Generell, ikke-medikamentell behandling

De fleste pasienter kan utskrives etter få dager.
Før utskrivning bør det gis råd om kosthold, fysisk aktivitet, røykeavvenning, alkohol, seksuell aktivitet osv.
Det må understrekes at fornuftige livsstilstiltak, spesielt røykeavvenning og omlegging av kostholdet, er like viktig som legemidler for å forebygge residiv.

Det eksisterer mye godt brosjyremateriell med praktiske kostråd. 

Hjerterehabilitering som innbefatter både fysisk trening og pasientopplæring bør tilbys alle pasienter etter infarkt.

Sykmeldingstiden må individualiseres, men vanlig tid er 3–4 uker, av og til kortere.

Lett mosjon kan starte umiddelbart; større anstrengelser (tyngre bakker/trapper, løfting, bæring) bør utsettes et par uker.

Systematisk fysisk trening kan ha stor betydning for arbeidsevne og fysisk og psykisk velvære, selv om det er usikkert om det nedsetter risikoen for sendød og nytt infarkt.

Hvor det er praktisk mulig kan gruppetrening under kyndig veiledning og kontroll by på fordeler.

Medikamentell sekundærprofylakse og behandling

Flere legemidler er dokumentert å ha sekundærprofylaktisk effekt etter hjerteinfarkt.

Før utreise må det tas stilling til videre legemiddelbehandling for den enkelte pasient.
Retningslinjene kan variere noe fra sykehus til sykehus. Følgende hovedretningslinjer kan imidlertid skisseres for medikamentell sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt:

• Antitrombotisk behandling. Med støtte i internasjonale retningslinjer kan følgende anbefalinger gis:

  • Acetylsalisylsyre gis til alle pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt om det ikke er kontraindikasjon (vanligst er ulcussykdom eller allergi).
    Kan etter vurdering ev. gis i kombinasjon med medikamentell ulcusprofylakse.
    Acetylsalisylsyre gis på ubestemt tid. Anbefalt dose er 75 mg.

  • ADP-reseptorantagonist (tikagrelor, prasugrel eller klopidogrel) gis i 12 måneder uavhengig av initial behandling og uavhengig av ev. stenttype implantert.

  • Antikoagulasjon (DOAK ev. warfarin). Klarest indikasjon for antikoagulasjon foreligger ved gjennomgått stort fremreveggsinfarkt og intraventrikulær trombe, hos pasienter med kronisk atrieflimmer og hos pasienter som har hatt en tromboembolisk komplikasjon (arteriell eller venøs) i forløpet av infarktet.
    
    I de tilfellene hvor antikoagulasjonsbehandling er påbegynt, skal det i epikrisen redegjøres for indikasjon og behandlingsvarighet.
    Ved bruk av warfarin må ønsket behandlingsintensitet (INR-nivå) angis.
    
    En samlet vurdering av iskemisk risiko mot blødningsrisiko må foretas.
    De fleste infarktpasienter står på platehemmerbehandling, og ved kombinasjon med antikoagulantia øker blødningsrisikoen vesentlig.
    
    De nyere ADP-reseptorantagonistene tikagrelor og prasugrel skal ikke kombineres med perorale antikoagulantia.
    Ved kombinasjonsbehandling med platehemmer og antikoagulasjon bør mageproteksjon med protonpumpehemmer vurderes.

• Betareseptorantagonister er dokumentert å ha sekundærprofylaktisk effekt, reduserer risiko for plutselig død og reinfarkt.
  Effekten er størst hos pasienter med høyest risiko.
  
  De studier som ligger til grunn for å anbefale betareseptorantagonister som sekundærprofylakse er fra en tid da det var mindre omfattende revaskularisering av infarktpasientene sammenlignet med i dag.
  Det er derfor omdiskutert om de skal gis som rutinemessig sekundærprofylakse etter infarkt eller om det skal begrenses til pasienter med økt risiko (store infarkter, svikt, arytmitendens, hypertensjon, ufullstendig revaskularisering).

  Det er ingen klare retningslinjer for hvor lang tid pasienten skal stå på betareseptorantagonist, men ofte vil det være indisert å fortsette på ubestemt tid.

• ACE-hemmere. Er særlig indisert ved redusert venstre ventrikkelfunksjon og hjertesvikt. Behandlingen startes med lav dose så snart pasienten er hemodynamisk stabil. Slik behandling reduserer risiko for sviktutvikling og død.
  ACE-hemmer gitt på denne indikasjonen kontinueres på ubestemt tid.

• Statiner. Som hovedregel bør alle pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt gis statinbehandling uavhengig av kolesterolverdi.
  Det er definert behandlingsmål for LDL-verdier, og intensivering av statinbehandling, ev. tilleggsbehandling i første omgang med ezitimib kan bli aktuelt, se T8 Hyperlipidemi. 
  Behandlingen kontinueres på ubestemt tid.

• Diabetesbehandling må optimaliseres.

Oppfølging etter utreise

Optimal oppfølging av infarktpasienter krever felles innsats fra primærlege og sykehuspoliklinikk.
Angst, usikkerhet og ubesvarte spørsmål preger den første tiden for mange infarktpasienter.

Polyfarmasi er vanlig, og forekomst av ev. bivirkninger må vurderes med henblikk på behov for endringer i legemiddelregimet. En gjennomgang av pasientens legemidler, også med hensyn på compliance er viktig. Det er ofte nødvendig med ny gjennomgang av indikasjonen for de enkelte legemidlene overfor pasienten.
Legemidlene må også vurderes fortløpende mht. hva som er aktuelt å seponere, f.eks. diuretika som er startet pga. svikt under sykehusoppholdet.

- Enkelte pasienter får lavere blodtrykk etter et hjerteinfarkt, og det kan være aktuelt å redusere dosen av anthypertensiva.

- Opplever pasienten tilbakevendende tung pust eller anstrengt respirasjon må hjertesvikt mistenkes, og det vil ofte være behov for intensivering av sviktmedikasjonen.

Vær derfor oppmerksom på følgende: Pasienter som har gjennomgått store infarkter krever nøye oppfølging med henblikk på sviktutvikling og arytmitendens. Disse pasientene bør følges ved sykehuspoliklinikk med ekkokardiografi og ev. Holter-monitorering.

Ved økende angina pectoris eller mistanke om utvikling av hjertesvikt, skal en være rask med henvisning til kardiologisk spesialistvurdering.

Legemiddelomtaler og preparater

L4 Acetylsalisylsyre

L8 Adrenerge betareseptorantagonister

L8 Angiotensinkonverterende enzymhemmere

L17 Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)

L8 Statiner