Generelt

Klinisk syndrom som skyldes myokardiskemi.

Karakteriseres av typiske anstrengelsesrelatertebrystsmerter eller dyspne som forsvinner ved hvile eller bruk av glyseryltrinitrat sublingvalt.

Etiologi og klassifikasjon

Årsaken er i de fleste tilfeller stenose eller okklusjon av en eller flere koronararteriegrener på aterosklerotisk grunnlag. Koronarsykdom har multifaktoriell etiologi med arv, røyking, hyperlipidemi, hypertoni, diabetes, overvekt og fysisk inaktivitet som sentrale risikofaktorer.

Symptomer

• Klemmende, pressende eller snørende smerter retrosternalt, ofte med utstråling til en eller begge armer, hals eller underkjeve.  

• Atypiske smerter (abdomen, rygg) eller åndenød kan være dominerende symptom.

• Utløses av fysiske eller psykiske påkjenninger, bedres etter få minutters hvile eller 1–3 minutter etter 0,25–1 mg glyseryltrinitrat sublingvalt.

• Koronar iskemi kan ha et symptombilde som ikke domineres av smerter, men hvor dyspné og generelt redusert fysisk kapasitet er fremtredende.

• Siden menn har 3 ganger høyere sannsynlighet for koronarsykdom i enhver alder, vil det trolig være minst like mange menn med atypisk symptom presentasjon som kvinner. 
  

Epidemiologi

Forekommer med økende hyppighet hos menn over 40 år og kvinner over 50 år.

Diagnostikk

• Angina pectoris er en klinisk diagnose som vanligvis stilles på basis av sykehistorien og effekt av sublingvalt glyseryltrinitrat ved smerter.

• Tradisjonelt har arbeids-EKG vært benyttet ved mistanke om koronarsykdom. Metoden har klare begrensninger som diagnostisk verktøy

• CT koronar angiografi benyttes nå hos pasienter med lav eller intermediær risiko for koronarsykdom.

• Iskemidiagnostikk kan også utføres med stress-ekkokardiografi med dobutamin-infusjon eller med myokardscintigrafi. 

• Ved sterkt suspekt anamnese med markerte symptomer er direkte henvisning til invasiv koronar angiografi uten iskemitest aktuelt.

Behandling 

1. Ikke-medikamentell 
   

   Omlegging av livsvaner (røykeavvenning, redusert fett- og sukkerinntak, vektreduksjon, fysisk trening, reduksjon av stressnivå) bør gjennomføres hos alle pasienter.

2. Medikamentell

   Hensikten med legemiddelbehandlingen er å redusere symptomene og bedre prognosen.

   • Sublingvalt glyseryltrinitrat gis til alle pasienter med angina pectoris, terapeutisk ved smerteanfall og profylaktisk før anstrengelser. Pasientene bør instrueres i liberal bruk av glyseryltrinitrat. Raskt inntak ved smerter gir bedre anfallskupering, og mange har stor nytte av profylaktisk bruk. Ved førstegangsforeskrivning av glyseryltrinitrat er det viktig med grundig informasjon om bruken.

   • Fast antianginøst legemiddel bør som regel gis i tillegg. 

     Foruten symptomlindring gir dette ofte bedre fysisk arbeidskapasitet. 

     Valg av legemiddeltype vurderes individuelt og avhenger av ev. tilleggssykdommer. Hos pasienter med tidligere hjerteinfarkt, ved hjertesvikt og ved samtidig hypertensjon er betareseptorantagonist særlig indisert. Diabetes er ingen kontraindikasjon.

     • Betareseptorantagonister er vanligvis førstevalg. Hos pasienter med tidligere hjerteinfarkt, ved hjertesvikt og ved samtidig hypertensjon er betareseptorantagonist særlig indisert. Diabetes er ingen kontraindikasjon, heller ikke KOLS.

     • Nitropreparater med protrahert effekt kan gis i kombinasjon med betareseptorantagonist. Nitropreparater er velegnet ved samtidig hjertesvikt.

     • Kalsiumantagonister bør helst gis i kombinasjon med betareseptorantagonister, men kan prøves alene ved kontraindikasjoner mot betareseptorantagonister (labil astma, alvorlige Raynaud‑fenomener, AV-overledningsforstyrrelser).
       Ved AV-overledningsforstyrrelser må en unngå verapamil og diltiazem som påvirker AV-knuten og heller bruke de vasoselektive kalsiumantagonistene (amlodipin, nifedipin, felodipin, lerkanidipin).

     • Ved mer uttalte symptomer vil en kombinasjon av to preparater (betareseptorantagonist + kalsiumantagonist eller betareseptorantagonist + nitrat med protrahert effekt) som regel gi bedre effekt.
       Ved særlig alvorlig angina kan trippelbehandling (betareseptorantagonist + kalsiumantagonist + nitrat med protrahert effekt) forsøkes. I slike tilfeller vil det som regel være klar indikasjon for koronar angiografi.

   • Acetylsalisylsyre (75 mg daglig) er vist å redusere hyppigheten av hjerteinfarkt hos pasienter med angina pectoris, og skal derfor gis til alle hvis ikke klare kontraindikasjoner foreligger.
     Pasienter med koronarsykdom som har kontraindikasjon mot acetylsalisylsyre gis i stedet klopidogrel 75 mg × 1 som platehemmerbehandling.

   • Statiner reduserer risikoen for koronare hendelser, også hos pasienter med relativt lave kolesterolverdier. Det er derfor ingen nedre grense for kolesterol før start av statinbehandling ved etablert koronarsykdom.
     Hovedregelen er at statinbehandling gis til alle med koronarsykdom hvis det ikke ut fra andre forhold (høy alder, uttalt komorbiditet etc.) anses meningsløst.

Legemiddelomtaler og preparater

L4 Acetylsalisylsyre

…

Glyseryltrinitrat

L17 Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)

L8 Kalsiumantagonister

Klopidogrel

Lerkanidipin

L8 Organiske nitrater

L8 Statiner