Kort oppsummering

1. Legemiddelbehandling: 

   1. Glyseroltrinitrat sublingvalt som tablett eller som spray ved smerteanfall og profylaktisk før anstrengelser.

   2. Fast antianginøst legemiddel: Betareseptorantagonister (førstevalg), nitropreparater med protrahert effekt eller kalsiumantagonister, ev. kombinasjon.

   3. ASA og statin. Etter PCI (perkutan koronar intervensjon): dobbel platehemming med ASA og ADP-reseptorantagonist (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel).

      • Ved stabil koronarsykdom: klopidogrel og acetylsalisylsyre.

      • Ved akutt koronarsykdom: tikagrelor eller prasugrel er førstevalg som ADP-reseptorantagonister.

2. Etter stentimplantasjon: Dobbel platehemming med acetylsalisylsyre (på ubestemt tid) og ADP-reseptorantagonist:

   1. Stabil koronarsykdom: klopidogrel i 6 måneder.

   2. Ustabil angina/hjerteinfarkt: dobbel platehemning i 12 måneder. Det benyttes i dag kun medikamentavgivende stenter.

Generelt

Klinisk syndrom som skyldes myokardiskemi.
Karakteriseres av typiske anstrengelsesrelatertebrystsmerter eller dyspne som forsvinner ved hvile eller bruk av glyseroltrinitrat sublingvalt.

Etiologi og klassifikasjon

Årsaken er i de fleste tilfeller stenose eller okklusjon av en eller flere koronararteriegrener på aterosklerotisk grunnlag. Koronarsykdom har multifaktoriell etiologi med arv, røyking, hyperlipidemi, hypertoni, diabetes, overvekt og fysisk inaktivitet som sentrale risikofaktorer.

Symptomer

• Klemmende, pressende eller snørende smerter retrosternalt, ofte med utstråling til en eller begge armer, hals eller underkjeve.  

• Atypiske smerter (abdomen, rygg) eller åndenød kan være dominerende symptom.

• Utløses av fysiske eller psykiske påkjenninger, bedres etter få minutters hvile eller 1–3 minutter etter 0,25–1 mg glyseroltrinitrat sublingvalt.

• Koronar iskemi kan ha et symptombilde som ikke domineres av smerter, men hvor dyspné og generelt redusert fysisk kapasitet er fremtredende.

• Siden menn har 3 ganger høyere sannsynlighet for koronarsykdom i enhver alder, vil det trolig være minst like mange menn med atypisk symptom presentasjon som kvinner. 
  

Epidemiologi

Forekommer med økende hyppighet hos menn over 40 år og kvinner over 50 år.

Diagnostikk

• Angina pectoris er en klinisk diagnose som vanligvis stilles på basis av sykehistorien og effekt av sublingvalt glyseroltrinitrat ved smerter.

• Tradisjonelt har arbeids-EKG vært benyttet ved mistanke om koronarsykdom. Metoden har klare begrensninger som diagnostisk verktøy.

• CT koronar angiografi benyttes nå hos pasienter med lav eller intermediær risiko for koronarsykdom.

• Iskemidiagnostikk kan også utføres med stress-ekkokardiografi med dobutamin-infusjon eller med myokardscintigrafi.

• Ved sterkt suspekt anamnese med markerte symptomer er direkte henvisning til invasiv koronar angiografi uten iskemitest aktuelt.

Behandling 

1. Ikke-medikamentell 
   Omlegging av livsvaner (røykeavvenning, redusert fett- og sukkerinntak, vektreduksjon, fysisk trening, reduksjon av stressnivå) bør gjennomføres hos alle pasienter.

2. Medikamentell

   Hensikten med legemiddelbehandlingen er å redusere symptomene og bedre prognosen.
   1. Sublingvalt  glyseroltrinitrat  gis til alle pasienter med angina pectoris, terapeutisk ved smerteanfall og profylaktisk før anstrengelser.
   Pasientene bør instrueres i liberal bruk av glyseroltrinitrat. Raskt inntak ved smerter gir bedre anfallskupering, og mange har stor nytte av profylaktisk bruk. 
   Ved førstegangsforeskrivning av glyseroltrinitrat er det viktig med grundig informasjon om bruken.
   
   

   2. Fast antianginøst legemiddel bør som regel gis i tillegg.
   Foruten symptomlindring gir dette ofte bedre fysisk arbeidskapasitet.
   Valg av legemiddeltype vurderes individuelt og avhenger av ev. tilleggssykdommer. Hos pasienter med tidligere hjerteinfarkt, ved hjertesvikt og ved samtidig hypertensjon er betareseptorantagonist særlig indisert. Diabetes er ingen kontraindikasjon.
   
   

   • • Betareseptorantagonister er vanligvis førstevalg. Hos pasienter med tidligere hjerteinfarkt, ved hjertesvikt og ved samtidig hypertensjon er betareseptorantagonist særlig indisert. Diabetes er ingen kontraindikasjon, heller ikke KOLS.

     • Nitropreparater med protrahert effekt kan gis i kombinasjon med betareseptorantagonist. Nitropreparater er velegnet ved samtidig hjertesvikt.

     • Kalsiumantagonister bør helst gis i kombinasjon med betareseptorantagonister, men kan prøves alene ved kontraindikasjoner mot betareseptorantagonister (labil astma, alvorlige Raynaud‑fenomener, AV-overledningsforstyrrelser).
       Ved AV-overledningsforstyrrelser må en unngå verapamil og diltiazem som påvirker AV-knuten og heller bruke de vasoselektive kalsiumantagonistene (amlodipin, nifedipin, felodipin, lerkanidipin).

     • Ved mer uttalte symptomer vil en kombinasjon av to preparater (betareseptorantagonist + kalsiumantagonist eller betareseptorantagonist + nitrat med protrahert effekt) som regel gi bedre effekt.
       Ved særlig alvorlig angina kan trippelbehandling (betareseptorantagonist + kalsiumantagonist + nitrat med protrahert effekt) forsøkes. I slike tilfeller vil det som regel være klar indikasjon for koronar angiografi.

   • Acetylsalisylsyre (75 mg daglig) er vist å redusere hyppigheten av hjerteinfarkt hos pasienter med angina pectoris, og skal derfor gis til alle hvis ikke klare kontraindikasjoner foreligger.
     Pasienter med koronarsykdom som har kontraindikasjon mot acetylsalisylsyre gis i stedet klopidogrel 75 mg × 1 som platehemmerbehandling.

   • Statiner reduserer risikoen for koronare hendelser, også hos pasienter med relativt lave kolesterolverdier. Det er derfor ingen nedre grense for kolesterol før start av statinbehandling ved etablert koronarsykdom.
     Hovedregelen er at statinbehandling gis til alle med koronarsykdom hvis det ikke ut fra andre forhold (høy alder, uttalt komorbiditet etc.) anses meningsløst.

Legemiddelomtaler og preparater

L4 Acetylsalisylsyre

L8 Adrenerge betareseptorantagonister

L8 Glyseroltrinitrat

L17 Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)

L8 Kalsiumantagonister

L8 Lerkanidipin

L8 Organiske nitrater

L8 Statiner

Koronar angiografi 

Hovedindikasjon er symptomgivende koronarsykdom.

Indikasjonen for koronarutredning styrkes av:
• høy risikoprofil (arv, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes),
• tidligere infarkt,
• positivt funn ved iskemitesting eller ved CT koronar angiografi,
• forekomst av ekstrasystoler eller
• dårlig blodtrykksrespons ved arbeids-EKG,
• pasientens motivasjon er også en faktor.

Resultatet av koronar angiografi danner grunnlag for videre valg av behandling og er avgjørende for hvilken revaskulariserende behandling som ev. tilbys pasienten.

Den primære kliniske utredning med:
- EKG
- iskemitesting
- ekkokardiografi og
- ev. røntgen thorax kan foretas av spesialist lokalt eller ved lokalt sykehus før pasienten henvises til invasivt senter.

CT koronar angiografi har høy negativ prediktiv verdi og er godt egnet til å utelukke signifikant koronarsykdom. Ved mye kalk i koronarkarene har metoden begrensninger pga. risiko for falske positive funn.

PCI

PCI: Perkutan koronar intervensjon; betegner alle perkutane inngrep på koronararteriene.
Under PCI-prosedyren må pasienten antikoaguleres. Da benyttes ufraksjonert heparin. 
•  Ved økt intrakoronar trombedannelse (f.eks. PCI ved akutt hjerteinfarkt) er det aktuelt å gi infusjon av glykoprotein IIb/IIIa-antagonist i tilslutning til prosedyren.

•  Ved akutt koronarsykdom (se T8 Akutt koronarsykdom (ustabil angina, hjerteinfarkt uten ST-elevasjon, hjerteinfarkt med ST-elevasjon)) står de fleste pasientene på ADP-reseptorantagonist (ofte tikagrelor) før koronar angiografi. 

Stent benyttes ved ca. 95 % av alle PCI-prosedyrer.
I dag benyttes kun legemiddelavgivende stenter kledd med cytostatika som reduserer restenoseforekomst via den antiproliferative effekten.
Etter stentimplantasjon gis dobbel platehemming med acetylsalisylsyre og ADP-reseptorantagonist (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel). 

Dette gir god profylakse mot stenttrombose som er en farlig komplikasjon. 

Ved stabil koronarsykdom: benyttes klopidogrel sammen med acetylsalisylsyre.

Ved akutt koronarsykdom: er tikagrelor og prasugrel mer aktuelle som ADP-reseptorantagonister, se T8 Ustabil angina/hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI).

Ved akutt eller semiakutt residiv av anginasmerter etter stentimplantasjon skal:
- stenttrombose mistenkes, og
- kontakt tas straks med behandlende sykehus.

• Ved stabil koronarsykdom gis klopidogrel i 6 måneder etter stentimplantasjon. I løpet av denne perioden regner en at stenten er endotelkledd og trombosefaren redusert.
  Hvis en pasient som står på dobbel platehemning etter implantasjon av stent skal til en diagnostisk eller terapeutisk prosedyre som innebærer blødningsrisiko, anbefales kontakt med aktuelle invasive senter før ev. seponering av klopidogrel, tikagrelor eller prasugrel.

• Ved akutt koronarsykdom (ustabil angina/hjerteinfarkt) er det indikasjon for dobbel platehemning i 12 måneder etter PCI.

• Acetylsalisylsyre kontinueres på ubestemt tid hos pasienter med koronar stent, men hos pasienter som står fast på antikoagulasjon kan acetylsalisylsyre ofte seponeres 12 måneder etter stentimplantasjon.

En økende andel PCI-pasienter bruker antikoagulasjon, ofte pga. atrieflimmer.
Behandling med direktevirkende perorale antikoagulantia (DOAK) eller warfarin og samtidig platehemmerbehandling gir økt blødningsrisiko.

Varighet av såkalt trippelbehandling med antikoagulasjon, acetylsalisylsyre og ADP-reseptorantagonist etter stentimplantasjon bør være så kortvarig som mulig.
Ofte gjennomføres trippelbehandling bare så lenge pasienten ligger i sykehuset.  

Ved utskrivelse:
En vanlig praksis er at acetylsalisylsyre seponeres ved utreise og pasienten fortsetter med antikoagulasjon og enkel platehemmerbehandling i form av klopidogrel.

I noen tilfeller, som for eksempel etter stentbehandling av venstre hovedstamme, kan det være nødvendig med lengre varighet av trippelbehandling.

Det er viktig at behandlende invasive kardiolog gir tydelig anbefaling om hvilken antitrombotisk behandling pasienten skal ha etter utskrivning.

Når antikoagulasjon kombineres med ADP-reseptorantagonist, benyttes:
- klopidogrel, ikke tikagrelor eller prasugrel.  
Ved denne type kombinasjonsbehandling bør mageproteksjon med protonpumpehemmer vurderes og alltid gis ved trippelbehandling.

Antikoagulerte pasienter kan som hovedregel seponere platehemmerbehandling 12 måneder etter stentimplantasjon, hvis det ikke har vært koronariskemiske episoder i mellomtiden.

Etter stentimplantasjon kan pasientene som regel gjenoppta vanlig fysisk aktivitet etter 1 uke.

Koronar bypass‑kirurgi

Etter operasjonen bør pasienten settes på permanent tromboseprofylakse med acetylsalisylsyre (ASA). 

Legemiddelomtaler og preparater

L4 Acetylsalisylsyre

L4 Hepariner

L17 Ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)