T8.3.2.1 Ustabil angina/hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI)

Publisert: 13.09.2023

Sist endret: 25.04.2024

Kort oppsummering

Legemiddelbehandling: Prehospitalt: MONA-behandling (morfin, oksygen, nitroglycerin, acetylsalicylsyre).

Antiiskemisk behandling betareseptorantagonist og glyseroltrinitrat-infusjon.
Antitrombotisk behandling:
- ASA (initialt 300 mg); I Norge brukes vannløselig ASA i form av 300 mg brusetablett (Dispril). Vannløselig ASA finnes også i pulver i samme styrke som må blandes i vann (Coxor).
- ADP-reseptorantagonist
- Lavmolekylært heparin s.c. (enoksaparin 1 mg/kg x 2, dalteparin 120 E/kg x 2) eller
- Fondaparinuks 2,5 mg x 1.

Pasienter som henvises til koronar angiografi innen 24 timer fra innleggelse trenger ikke dobbel platehemming før angiografi.

For et stort antall norske pasienter med hjerteinfarkt uten ST-elevasjon blir angiografi utført mer enn ett døgn fra innleggelse, og da er det aktuelt med dobbel platehemming frem til angiografi og i tillegg til ASA gis én ADP-reseptorantagonist.

Dosering ADP-reseptorantagonist:

Tikagrelor initialt 180 mg, videre 90 mg x 2.

eller
Klopidogrel initialt 300 mg, videre 75 mg x 1.

For pasienter som skal til PCI er prasugrel (initialt 60 mg, videre 10 mg x 1) et alternativ.

Tikagrelor og prasugrel har dokumentert bedre effekt enn klopidogrel hos pasienter med akutt koronarsykdom.

Ved trippelbehandling (og ev. ved økt blødningsrisiko) benyttes klopidogrel.

Symptomer

Ustabil angina defineres som nyoppstått eller raskt forverret anstrengelsesrelatert angina eller typisk angina som opptrer i hvile (etter måltid, om natten etc.).

Ved lengrevarende smerter og kortvarig eller liten effekt av glyseroltrinitat:
- må hjerteinfarkt mistenkes,
- og pasienten skal snarest innlegges i sykehus.

Diagnostikk

Ved måling av biokjemiske markører avklares om pasienten har ustabil angina eller hjerteinfarkt.

Ustabil angina kan forveksles med;
- øsofaguslidelser
- hyperventilasjonsanfall
- gallesteinssmerter og
- brystveggsmyalgi.

Behandling

Pasienter med symptomer på akutt koronarsykdom skal legges inn i sykehus.

Prehospitalt gis MONA-behandling.

Acetylsalisylsyre gis selv om pasienten står på Albyl-E fra før.

Det gis 300 mg acetylsalisylsyre i form av oppløselig eller dispergerbar tablett. I Norge brukes vannløselig ASA i form av 300 mg brusetablett (Dispril). Vannløselig ASA finnes også i pulver i samme styrke som må blandes i vann (Coxor).

Initial behandling inkluderer sengeleie og ev. observasjon i overvåkingsavdeling eller med telemetri.

Oksygen gis hvis oksygenmetning er under 90 %.

Infarktstatus tas, og i denne inngår troponinmåling.

Troponin er en sensitiv markør på myokardskade.

Legemiddelbehandling ved ustabil angina/hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI) kan deles inn i behandling rettet mot myokardiskemi (antiiskemisk behandling) og behandling rettet mot den aktive trombotiske prosess (antitrombotisk behandling) som foreligger ved tilstanden.
Den antiiskemiske behandling består av:
betareseptorantagonist og glyseroltrinitratinfusjon.
Den antitrombotiske behandling er rettet mot økt trombocyttaktivering og fibrindannelse som er sentrale i patogenesen ved ustabil angina og NSTEMI.
Disse to tilstander omtales under ett, da patogenese og behandling er lik.

Flere platehemmende og antitrombotiske legemidler har dokumentert effekt ved behandling av ustabil angina pectoris og NSTEMI.

Basisbehandlingen består av acetylsalisylsyre og én ADP-reseptorantagonist:
- Acetylsalisylsyre: første dose bør være 300 mg og gis som oppløselig tablett.
- ADP-reseptorantagonist:
  - Tikagrelor (startdose 180 mg og vedlikeholdsdose 90 mg x 2)
    
    eller
  - Klopidogrel (startdose 300 mg og vedlikeholdsdose 75 mg x 1).
  For pasienter som skal til PCI er prasugrel (startdose 60 mg og vedlikeholdsdose 10 mg x 1) et alternativ.
  
  Tikagrelor og prasugrel har dokumentert bedre effekt enn klopidogrel hos pasienter med akutt koronarsykdom.
  
  Med økt platehemmende effekt øker risikoen for blødningskomplikasjon.
  
  Hos pasienter med økt blødningsrisiko skal en derfor utvise forsiktighet med bruk av tikagrelor og prasugrel, og i slike tilfeller kan klopidogrel være et alternativ.
  
  Ved trippelbehandling (acetylsalisylsyre, ADP-reseptorantagonist og antikoagulasjon i form av warfarin eller direktevirkende antikoagulantia (DOAK)) benyttes ikke tikagrelor eller prasugrel, men klopidogrel som ADP-reseptorantagonist.
- Fondaparinuks er en selektiv faktor Xa-hemmer som ofte benyttes sammen med platehemmere ved NSTEMI. Fondaparinuks gis i dose 2,5 mg x 1 subkutant.
  
  Lavmolekylært heparin subkutant (enoksaparin 1 mg/kg x 2, dalteparin 120 E/kg x 2) kan benyttes som alternativ til fondaparinuks, men gir noe høyere blødningsrisiko.
Ved ustabil angina og NSTEMI er det vist at tidlig invasiv utredning med koronar angiografi og revaskulariserende behandling bedrer prognosen.

Invasiv utredning bør senest være utført i løpet av 72 timer fra innleggelse.

Pasienter med refraktære eller residiverende smerter og pasienter som er hemodynamisk eller rytmemessig ustabile, bør til invasiv utredning så raskt som mulig etter innleggelse i sykehus.

Pasienter som henvises til koronar angiografi direkte i tilslutning til sykehusinnleggelsen bør stå på antitrombotisk basisbehandling (acetylsalisylsyre, ev. ADP-reseptorantagonist og fondaparinuks eller lavmolekylært heparin) frem til den invasive utredningen er gjennomført.