T8.9.1 Kardiogent sjokk

Publisert: 12.10.2023

Rune Wiseth

Kort oppsummering

Diagnosen kan være vanskelig å stille prehospitalt med flere aktuelle differensialdiagnoser. Det kliniske bildet er preget av alvorlig sirkulasjonssvikt med vevshypoperfusjon.

Ved kardiogent sjokk er systolisk blodtrykk < 90 mmHg tross adekvat fylningsstatus, det er oliguri og lav sentralvenøs metning.
Pasientene er oftest dyspneiske og behov for ventilasjonsstøtte er vanlig.

Den vanligste årsaken til kardiogent sjokk er akutt koronarsykdom.
Behandling av kardiogent sjokk er vanskelig. Eneste behandling med dokumentert effekt er rask revaskularsiering ved akutt hjerteinfarkt.
Andre behandlingstiltak mangler god dokumentasjon. Mortaliteten er høy.

Legemiddelbehandling utenfor sykehus:

Væskeinfusjon hvis det ikke foreligger tegn til lungestuvning.
Morfin i.v.: ved smerter og angst, men kan ha uheldige virkninger og skal ikke gis rutinemessig.
Fentanyl er et alternativ som benyttes i økende grad.
Metoklopramid i.v.: ved kvalme.
Diazepam i.v. eller supp: ved angst og uro.
Atropin i.v.: ved hypotensjon og samtidig HF < 70/min.
Legemiddelbehandling på sykehus:

Behandlingen styres ut fra effekt på BT, halsvene- og lungestuvning, blodgasser, timediurese, ev. også ved hjelp av invasiv monitorering.

Volumøkende behandling: 200–300 ml i løpet av 10–15 minutter, kan gjentas ved positiv effekt.

Vasodilaterende behandling gis som initial behandling hos pasienter med markert lungestuvning eller lungeødem og systolisk blodtrykk > 110 mmHg, kan også forsøkes ved lavere trykk, spesielt ved samtidig invasiv monitorering:
Glyseroltrinitrat startdose 0,2–0,3 μg/kg/minutt eller
nitroprussid startdose 0,03 μg/kg/min, gradvis økning.

Kontraktilitetsøkende (inotropi) og karkontraherende behandling:
Noradrenalin (0.03-0.3 μg/kg/min) er vanligst benyttet ved vedvarende hypotensjon.
Dobutamin (2.5-10 mikrogram/kg/min) kan forsøkes ved manglende effekt av noradrenalin, eventuelt som har vasodilaterende effekt og som av og til må kombineres med noradrenalin.

Generelt gjelder at effekten av inotrope og karkontraherende midler ved kardiogent sjokk mangler god dokumentasjon.
Bruk av slike midler kan også ha uheldig effekt ved at de øker oksygenforbruk og risiko for arytmier.

Doseangivelser for kontraktilitetsøkende/karkontraherende medikamenter varierer i ulike kilder.
Det er viktig å starte med lave doser med gradvis opptrapping under nøye klinisk og hemodynamisk kontroll.

Etiologi

Skyldes myokardsvikt, enten primært (f.eks. ved akutt hjerteinfarkt, myokarditt) eller sekundært til rytme‑ eller ledningsforstyrrelser, lungeembolisme eller overdosering med kardiodepressive legemidler.

Kardiogent sjokk kan også utvikles ved forverring av langtkommen, kronisk hjertesvikt.

Behandling

Behandling på sykehus. Førstehjelpsbehandling utenfor sykehus

Først og fremst aktuelt hvis pasienten ikke kan nå sykehus innenfor et tidsrom på 15–30 minutter.

Generelle tiltak.
Tilstanden krever kontakt med nødnummer 113 for bistand og rask tilgang til nødvendige ressurser.
Intravenøs kanyle innlegges.
Hvis det ikke foreligger tegn til lungestuvning, kan væskeinfusjon forsøkes (natriumklorid 9 mg/ml eller Ringer-acetat 100–300 ml raskt intravenøst, etterfulgt av infusjon med noe langsommere dråpetakt, styrt ut fra blodtrykk og det kliniske bildet).
Pasienten bør følges til sykehus av kyndig ledsager.
Oksygen Disse pasientene har oftest metning < 90 %.
Gis kontinuerlig med ansiktsmaske eller nesekateter. Overtrykksventilasjon (maske eller tube etter intubasjon) ved utilstrekkelig ventilasjon.
Legemidler (anbefalt rekkefølge)
1. Glyseroltrinitrat: 0,25–0,5 mg sublingvalt (eller 0,4 mg som munnaerosol) initialt ved brystsmerter eller dyspné.
  Kan gjentas. (OBS! Risiko for ytterligere blodtrykksfall).
2. Morfin: 2,5–10 mg i.v. ved smerter og angst. Ev. samtidig kvalmebehandling.
3. Metoklopramid: 10–20 mg i.v. ved kvalme.
4. Diazepam: 5–10 mg i.v. (del dosen) eller rektalt ved angst og uro. (NB! øker risikoen for hypoventilasjon ved kombinasjon med opioider).
5. Atropin: 0,5–1 mg i.v. kan være aktuelt ved hypotensjon og samtidig hjertefrekvens under 70/minutt hvis ikke mistanke om atrieflimmer.
Elektrokonvertering: Ventrikkelflimmer, ventrikkeltakykardi eller rask behandlingsresistent atrieflimmer (se T8 Elektrokonvertering).
Midlertidig pacemaker hvis kardiogent sjokk og bradykardi under 40/minutt tross atropin: Transtorakal pacing.

Behandling på sykehus

Generelt

Pasienten bringes snarest til sykehus. Utredning og påvisning av årsaken til sjokket er avgjørende for prognose og valg av behandling. Ekko-/Dopplerundersøkelse er av stor diagnostisk verdi og bør gjøres raskt. Som oftest kan behandlingen styres ut fra effekt på blodtrykk, halsvene- og lungestuvning, blodgasser, timediurese og klinisk bilde.
Sentralt venekateter er nyttig for tilførsel av væske og legemidler. Invasiv monitorering kan være til hjelp for å styre behandlingen.

Ved kardiogent sjokk utløst av et akutt koronar syndrom, kan revaskularisering med akutt PCI være livreddende. En bør derfor tidligst mulig vurdere om pasienten er kandidat for invasiv utredning og behandling. Sirkulasjonsstøtte i form av mekanisk pumpe (Impella) eller ballongpumpe kan være aktuelt. Dokumentasjon for nytte er begrenset, men ved mekaniske komplikasjoner som ventrikkelseptumruptur og papillemuskelruptur, har ballongpumpe gunstig hemodynamisk effekt.

Smerter, kvalme, rytme‑ eller ledningsforstyrrelser og hjertesvikt, se T8 Akutt koronarsykdom (ustabil angina, hjerteinfarkt uten ST-elevasjon, hjerteinfarkt med ST-elevasjon).

Legemiddelbehandling

Volumøkende behandling: Ringer-acetat 200–300 ml ev. natriumklorid 9 mg/ml intravenøst i løpet av 10–15 minutter, kan gjentas flere ganger hvis effekten er positiv.
Ved økende takykardi og lungestuvning og fallende arteriell O₂-metning, blodtrykk og timediurese avbrytes infusjonen.
Diuretika er indisert hvis det kliniske bildet preges av lungestuvning og pasienten har systolisk blodtrykk > 110 mmHg.
Vasodilaterende behandling: Bør overveies ved markert lungestuvning eller lungeødem hos pasienter med systolisk blodtrykk > 110 mmHg. Reduserer hjertets venøse fylningstrykk (preload) og perifer karmotstand (afterload) i varierende grad. Kan øke hjertets minuttvolum og organperfusjon (hjerte, hjerne, nyre), men kan samtidig redusere blodtrykket ytterligere.
Kombinasjon med kontraktilitetsøkende legemidler (dobutamin, dopamin) kan være nyttig og nødvendig.
1. Glyseroltrinitrat gir vesentlig venedilatasjon og reduserer preload, men kan i høyere doser også senke afterload.
  Initialdosering: 0,2–0,5 μg/kg/minutt (infusjonspumpe), styres ut fra klinisk effekt, blodtrykk og diurese.
2. Nitroprussid gir balansert arterie‑ og venedilatasjon (reduserer både preload og afterload). Vanligvis beskjeden reflektorisk økning i hjertefrekvensen.
  Dosering: Langsom intravenøs infusjon (pumpe).
  Initialt 0,3–1,0 μg/kg/minutt, gradvis økning hvert 5.–10. minutt inntil ønsket effekt (blodtrykk, diurese og sentrale hemodynamiske parametre), vanligvis ikke over 3 μg/kg/minutt. (Pose og infusjonsslange må beskyttes mot lys.)
  Kan kombineres med vasopressor, som bør gis gjennom egen kanyle.
  Hemodynamisk overvåkning er påkrevet for å unngå hypotensjon. Brå seponering gir umiddelbart opphevet effekt.
  Obs begrenset infusjonsperiode pga. tiocyanat-akkumulasjon og methemoglobindannelse.
Kontraktilitetsøkende behandling (inotrope medikamenter: Gis for å øke myokards kontraktile kraft (hjertets inotropi) og bør overveies ved vedvarende lavt blodtrykk og manglende diurese tross væskestøt og vasodilaterende behandling. Kan ved større doser gi perifer vasokonstriksjon, økt frekvens med risiko for arytmier og risiko for økt infarktstørrelse ved akutt hjerteinfarkt.
Dokumentasjon for prognostisk gevinst av inotrope medikamenter ved kardiogent sjokk er mangelfull.
1. Noradrenalin (0.03-0.3 μg/kg/min ) gir sterk stimulering av alfareseptorene og gir karkontraksjon. Har også positiv inotrop effekt gjennom stimulering av beta1-reseptorer i hjertet.
2. Dobutamin (2.5-10 mikrogram/kg/min) har effekt både på beta-1og beta-2 -reseptorene og liten effekt på alfareseptorene. Kan gis sammen med noradrenalin i forsøk på å bedre minuttvolum. Effekt kan vurderes ut fra laktatverdier og sentralvensøs metning.
3. Levosimendan øker hjertets kontraksjonskraft, fremkaller noe økning i hjertefrekvens og gir en kombinert arteriell og venøs vasodilatasjon, se L8 Levosimendan.
  Gis intravenøst.
  Hodepine, hypotensjon og kvalme er de vanligste bivirkningene.
  Kombinasjon med noradrenalin kan bli aktuelt for å motvirke hypotensjon.
  Eventuelt kan oppstart avventes til situasjonen er stabilisert og noradrenalin kan unngås.