Kort oppsummering

Diagnostikk: Klassisk urinveisinfeksjonssymptomer (dysuri ved og/eller etter vannlating, polakisuri og økt vannlatingstrang), pyuri og bakteriuri. Dyrking: Ved langvarige eller residiverende infeksjoner hos menn, hos gravide, ved behandlingssvikt og tidligere residivinfeksjoner hos voksne kvinner. Prostatitt: Dyrking, ev. etter prostatamassasje (3-glass prøve). Ved uretrittsymptomer og negativt dyrkingsresultat bør pasienten undersøkes med henblikk på gonoré, klamydia og trichomonasinfeksjon (se T1 Seksuelt overførbare infeksjoner (SOI)).

Legemiddelbehandling:

• Asymptomatisk bakteriuri: Ikke-gravide bør hverken screenes eller behandles for asymptomatisk bakteriuri. Gravide med økt risiko for urinveisinfeksjon screenes for asymptomatisk bakteriuri ved første svangerskapskontroll. De som skal til planlagt urologisk prosedyre med stor risiko for slimhinneperforasjon skal behandles. 

• UVI hos pasient med blærekateter behandles ved feber og allmennsymptomer. 

• Ukompliserte cystitter (kvinner), anbefalt behandlingsvarighet: 3 dager. 

• Komplisert cystitt (barn, menn, gravide, eldre > 65 år) 5–7 dager, ev. lengre med annet antibiotikum ved residiv. 

• Eldre kvinner: Østriol lokalt eller systemisk. 

• Aktuelle midler for empirisk behandling: Pivmecillinam, nitrofurantoin, ev. trimetoprim, men økende resistens av trimetoprim. Trimetoprim og nitrofurantoin unngås i 1. trimester. Forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon. Hos pasienter med kraftigere plager eller systemiske symptomer bør bakterieprøve tas og ev. starte med trimetoprim–sulfametoksazol eller aminopenicilliner, alternativt ciprofloksacin etter kultursvar. 

• Akutt prostatitt: Trimetoprim–sulfametoksazol, alternativt fluorokinoloner i 2–4 uker, ev. vurdere tillegg av aminoglykosider initialt. 

• Epididymitt: Yngre menn: Vurdere mtp klamydia og gonokokker. Eldre menn: behandling som ved øvre UVI

Symptomer

Dysuri, pollakisuri og økt vannlatingstrang. Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet. Særlig hos barn, men også hos eldre kan urinveisinfeksjoner være asymptomatiske. Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad. 

For akutte cystitter er det ellers vanlig å skille klinisk mellom ukompliserte cystitter hos yngre kvinner med lokale plager som ofte er selvbegrensende, og kompliserte cystitter (barn, menn, gravide og kvinner > 65 år). 

Diagnostikk

Diagnostikken ved urinveisinfeksjoner er i tillegg til karakteristisk symptomatologi basert på påvisning av pyuri  og «signifikant» bakteriuri (se Strategimøte nr 21 2007, Bakteriologisk diagnostikk ved urinveisinfeksjoner). Pyuri påvises med urinstix på fersk prøve. Nitritt-testen har god spesifisitet ved de vanligste gramnegative mikrober. Dyrking er indisert ved kompliserte cystitter, behandlingssvikt eller residiv.

Prøvetaking

For best sensitivitet tas prøven som midtstrømsprøve minst 4 timer etter sist vannlating. Alternativt ved suprapubisk blærepunksjon eller med blærekateterisering. Ved midtstrømsurinprøve må forhuden hos menn trekkes tilbake og hos kvinner holdes labia fra hverandre. Urinprøven bør såes ut straks, kjøles ned eller forsendes med borsyretilsetning. Dyppekultur (f.eks. Uricult) er velegnet for primærlegen og ved stor avstand til mikrobiologiske laboratorier. Positiv bakteriologi baserer seg på aktuell mikrobe i tilnærmet monokultur og med kvantitativ bedømmelse som til dels er mikrobe-avhengig. For diagnosen asymptomatisk bakteriuri kreves funn av samme bakterie med samme resistensmønster i signifikant mengde ≥ 10⁵/ml i to separate urinprøver tatt med to ukers mellomrom hos en person uten symptomer fra urinveiene (se Nasjonale retningslinjer: Asymptomatisk bakteriuri). 

Akutt prostatitt gir vanligvis forbigående økning i PSA (prostataspesifikt antigen). Ved prostatitt hos menn og uretralsyndromer hos kvinner kan mikroorganismer som vanligvis anses som apatogene og mulige forurensningsmikrober ha en etiologisk rolle. Ved uretrittsymptomer bør pasienten undersøkes også med henblikk på gonoré, klamydia og trichomonasinfeksjon. Hos eldre kvinner kan symptomene også ha sammenheng med atrofisk uretritt/vaginitt (se Behandling T1 Nedre urinveisinfeksjon). 

Behandling

Resistensutvikling forsøkes motvirket ved anbefalinger for antibiotikavalg, som også revideres tilsvarende, se nasjonale faglige retningslinjer fra Helsedirektoratet.

1. Asymptomatisk bakteriuri forekommer i alle aldre og skal som hovedregel ikke behandles med antibiotika. Gravide med økt risiko for urinveisinfeksjon screenes for asymptomatisk bakteriuri ved første svangerskapskontroll. Ved planlagt urologisk prosedyre med risiko for slimhinneperforasjon kan antibiotika vurderes.

2. Pasienter med blærekateter bør ikke behandles annet enn ved alvorlig symptomgivende infeksjon med feber og allmennsymptomer. Dyrking anbefales, og kateteret bør skiftes etter oppstart av antibiotika. Behandlingstid er vanligvis ikke lenger enn 1 uke.

3. Ved legemiddelbehandling av cystitter hos fertile ikke-gravide kvinner er det vanligvis tilstrekkelig med 3 dagers behandling, for menn anbefalt 5–7 dager.

4. Hos eldre kvinner hvor atrofisk uretritt og vaginitt ofte er årsaken til nedre urinveisbesvær, behandles tilstanden lokalt eller systemisk med østriol, særlig ved hyppige residiver.

Aktuelle midler for empirisk behandling er særlig pivmecillinam, trimetoprim og ev. nitrofurantoin. Se T1 Kort oppsummering. For å unngå resistensutvikling bør fluorokinolonene (ciprofloksacin og ofloksacin) reserveres for kompliserte, residiverende infeksjoner og infeksjoner fremkalt av mikrober resistente for andre midler. Amoksicillin anbefales nå først etter resistensbestemmelse (spesielt ved mulighet for øvre urinveisinfeksjon se T1 Øvre urinveisinfeksjon/pyelonefritt). Betalaktamer penetrerer dårlig til prostatavev. 

1. Ved graviditet er pivmecillinam, trimetoprim og nitrofurantoin i 7 dager mest aktuelt, men trimetoprim og nitrofurantoin bør ikke anvendes i første trimester, og sulfonamider bør unngås i siste måned av graviditeten. Fluorokinolonene regnes vanligvis som kontraindiserte. Ved funn av gruppe-B streptokokker (GBS) i urin: Funnet påføres svangerskapsjournal, uavhengig av mengde. For øvrig håndteres GBS i urinen som annen bakteriuri hos gravide.

2. Ved nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 40 ml/minutt) er nitrofurantoin ineffektivt. Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon brukes ellers samme dose som hos friske for å oppnå de samme urinkonsentrasjoner, men ved kreatininclearance < 25 ml/minutt, bør doseringen av trimetoprim og sulfonamider reduseres etter 3–4 døgns behandling, og unngås helt ved clearance < 10–15 ml/minutt.

Kontroll og oppfølging

Hos kvinner med residiverende ukomplisert cystitt som har gjennomgått adekvat utredning, kan kontroll etter klinisk vellykket behandling sløyfes. Det samme gjelder for akutt cystitt hos menn, gravide og kvinner > 65 år. Rutinemessig kontrollprøver er ikke nødvendig. Ny dyrkningsprøve tas ved terapisvikt eller residiv. Vurder kontroll av urinstrimmelanalyse etter symptomfrihet dersom pasienten har mikro- eller makroskopisk hematuri. Vedvarende hematuri kan være tegn på underliggende sykdom i urinveiene. 

Nyrefunksjonen (serum-kreatinin) skal kontrolleres hos pasienter med residiverende urinveisinfeksjoner. 

Urologisk utredning bør vanligvis gjennomføres hos gutter etter førstegangs nedre urinveisinfeksjon. Middelaldrende og eldre menn skal alltid undersøkes med henblikk på prostatalidelse. Residiv av urinveisinfeksjon med samme mikrobe rett etter gjennomført, adekvat behandling indiserer nærmere utredning. 

Profylakse

Prøv andre strategier før langtidsprofylakse med antibiotika: 

• Tilstrekkelig væskeinntak, generell hygiene og vannlating etter samleie.

• Metenamin kan prøves. Effekten er dårlig dokumentert, særlig hos eldre, men det er ikke utelukket at enkeltpasienter kan ha nytte av metenamin . Hos pasienter som settes på metenamin som langtidsprofilakse bør effekten evalueres, for eksempel etter 3-6 måneder. Dersom behandling med metenamin ikke viser effekt i form av færre urinveisinfeksjoner over tid, bør behandling seponeres. 

• Postmenopausale kvinner vurderes for lokalbehandling med østrogentilskudd.

Dersom andre strategier ikke har ført fram kan antibiotika prøves ut som langtidsprofylakse. Effekten bør evalueres etter noen måneder. Residiverende cystitt defineres som ≥ 2 sykdomsepisoder pr. halvår eller ≥ 3 sykdomsepisoder pr. år. Cystitter ved slik situasjon er hovedsakelig ukompliserte reinfeksjoner med ny bakteriologisk stamme og ikke tilbakefall av cystitt med samme bakteriologiske stamme. Fulldosekur gjennomføres før profylakseregime. 

Til langtidsprofylakse velges vanligvis nitrofurantoin, alternativt pivmecillinam eller trimetoprim, sistnevnte dog med hyppigere resistensutvikling. Behandlingen er langvarig, men effekten skal evalueres etter 3-6 måneder. 

Epidemiologi

Akutt ukomplisert urinveisinfeksjon hos kvinner er veldig vanlig. En årsak kan være kortere avstand fra anus til urinrør hos kvinner sammenlignet med avstand hos menn. Andre risikofaktorer hos kvinner er nylig seksuell omgang samt historikk med residiverende urinveisinfeksjoner. 

Helsetjenesteassosierte infeksjoner (HAI) er en hyppig komplikasjon ved opphold i sykehus og sykehjem. Av alle registrerte HAI utgjør urinveisinfeksjoner opp mot 40%. Prevalensraten av urinveisinfeksjoner er mellom 1,5-2,1% for sykehus og 2,9-4,1% for sykehjem. Utenlandske studier viser at 15-25% av sykehus- pasienter og 5-10% av sykehjemsbeboere får innlagt blærekateter i løpet av oppholdet. Andelen av norske pasienter som får innlagt kateter er ikke kjent. Kateteriserte pasienter har forhøyet risiko for å få urinveisinfeksjon. Desto lengre kateteret ligger inne, desto større risiko for infeksjon. Rundt 80% av helsetjenesteassosierte UVI i sykehus er kateterrelatert og redusert bruk av blærekatetre er det viktigste tiltaket for å redusere forekomst av helsetjenesteassosierte UVI. RIK/SIK bør anbefales dersom tolereres hvis mulig fremfor permanent urinkateter for å minske infeksjonsrisiko.       

Differensialdiagnoser

Klamydiauretritt (se T1 Genital klamydiainfeksjon), steinsykdom i urinveiene (se T13 Nyre- og ureterstein), genital herpes (se T1 Genital herpesinfeksjon), overaktiv blære (se T13 Nevrogene blæreforstyrrelser), cancer vesica (se T2 Cancer i nyrebekken, ureter, blære og urethra).

Residiv og behandlingssvikt

Ved residiv kort tid etter avsluttet behandling, er dyrkningsprøver indisert. Ved behandling før prøvesvar foreligger brukes 7 dagers kur med annet, ubeslektet antibiotikum. Ved ytterligere residiv med samme mikrobe, bør urologisk utredning vurderes. Urinveisinfeksjoner med nye mikrober (reinfeksjon) behandles med ny tre dagers kur. Kvinner med residiverende ukomplisert cystitt kan i uttalte tilfeller utstyres med legemidler for selvbehandling etter gynekologisk undersøkelse. Hos postmenopausale kvinner bør østrogenbehandling vurderes.

Uretritt, parauretrale infeksjoner og prostatitt

Har en varierende og til dels usikker etiologi. Symptomene går ofte over av seg selv. Non-gonorroisk uretritt skyldes oftest Clamydia trachomatis og Mycoplasma genitalium. Behandling av gonoré og klamydiainfeksjon, se T1 Gonoré og T1 Genital klamydiainfeksjon.

1. Prostatitt kan være del av akutt cystitt hos menn, alternativt også forårsake residiverende cystitter ved kronisk prostatitt. 

   Egenbehandlingsmuligheter kan utprøves: Unngå avkjøling av underliv og føtter samt langvarig sitting og sykling. Lokal varme demper lokale symptomer, aktivt sexliv/onani fremmer sekretavgang fra prostata og antas å være gunstig for tilstand, fysisk aktivitet. 

   Bør behandles med antibakterielle midler som penetrerer godt til prostata: Trimetoprim-sulfametoksazol, fluorokinoloner, ev. doksysyklin. Valg av middel foretas etter resistensbestemmelse av bakterier isolert fra urin, ev. etter prostatamassasje (3-glass prøve) med anbefalt behandlingstid i 2–4 uker. OBS! Bakteriekonsentrasjonen kan være lavere enn grensen for signifikant bakteriuri. Ved mistanke om kronisk prostatitt vurderes urologisk utredning, og tas nye dyrkningsprøver, ev. utvide behandlingstid.

2. Uretralsyndrom og parauretrale infeksjoner hos kvinner kan skyldes gonoré eller klamydia, men også f.eks. vanlige urinveispatogene bakterier og ev. bakterier som vanligvis ikke oppfattes som urinveispatogener. Bakteriemengden i urinen trenger ved disse tilstander ikke være over grensen for signifikant bakteriuri. Hvis symptomene ikke går over av seg selv, kan behandling som ved cystitt, ev. prostatitt, forsøkes.

3. Epididymitter fremkalt av koliforme bakterier (eldre menn, samtidig tegn til urinveisinfeksjon), behandles på samme måte som øvre urinveisinfeksjoner, ev. i noe lengre tid (10-14 dager). Legemiddelvalg ved behandling av epididymitter fremkalt av gonokokker og klamydia (yngre menn, samtidig uretritt) blir som angitt under seksuelt overførbare infeksjoner, se T1 Seksuelt overførbare infeksjoner (SOI). Ved kroniske/langvarige epididymitter må tuberkuløs etiologi overveies.

Informasjon til pasienten

Pasientene bør få følgende råd:

• rikelig væskeinntak og regelmessig, komplett blæretømming forebygger infeksjon

• infeksjonen er oppstigende og kan skyldes skade av urethra, ev. «melke‑effekt» ved samleie

• kvinner bør tømme blæren innen 15 minutter etter samleie

• behandlingen forebygger ikke tilbakefall

Legemiddelomtaler og preparater

Amoksicillin

Bredspektrede penicilliner

Ciprofloksacin

Doksysyklin

Fluorokinoloner

Metenamin

Nitrofurantoin

Ofloksacin

Pivmecillinam

Tetrasykliner og glycylsykliner

Trimetoprim

Trimetoprim-sulfametoksazol

Vanlige sulfonamider

Østriol

Østrogener