Kort oppsummering

• Diagnostikk: Feber, smerter og bankeømhet over nyrelosjene, pyuri og proteinuri. ↑ granulocytter/CRP. Urin til bakteriologisk undersøkelse. Blodkultur ved sykehusinnleggelse, hyppig årsak til septisk forløp.

• Legemiddelbehandling: Urosepsis: Aminopenicillin i kombinasjon med aminoglykosid, alternativt cefalosporin eller fluorokinolon. Lettere tilfeller/hjemmebehandling: Trimetoprim–sulfametoksazol, ev pivmecillinam ved følsom E. coli. Ev. fluorokinolon ved resistente infeksjoner eller intoleranse mot førstelinjepreparat. Perorale betalaktamer kan brukes som overgangsmidler etter oppstart med i.v. antibiotika og følsom bakteriestamme.

• Kontroll: Urinen vurderes dyrket 1 uke etter avsluttet behandling, spesielt ved mer uttalt klinisk forløp eller resistensforhold, ev. også senere (3 mnd.), tilsvarende vurdere oppfølging mhp nyrefunksjon. Ved dårlig terapirespons og hos barn: ultralydundersøkelse. Urologisk utredning er indisert hos alle pasientgrupper ved annengangs øvre urinveisinfeksjon mtp underliggende urinveispatologi og konkrementer.

Symptomer

Som ved nedre urinveisinfeksjoner kan dysuri og pollakisuri være symptomer også ved øvre urinveisinfeksjoner, men i tillegg sees ofte allmennsymptomer, feber, smerter i lumbalregionen eller sepsis hvor lokal-symptomer ikke preger det kliniske bildet. Ofte akutt debut. Pyelonefritt kan også forekomme uten typiske symptomer spesielt hos eldre/sykehjemsbeboere. 

Diagnostikk

Urin til bakteriologisk undersøkelse tas ved mistanke om øvre urinveisinfeksjon. Også ved øvre urinveisinfeksjoner finnes vanligvis over 10⁵ bakterier per ml frisklatt urin, selv om infeksjon også kan foreligge ved lavere bakterietall (hos ca. 5 %). Hos pasienter som legges inn i sykehus med pyelonefritt tas også blodkultur.

Prøvetaking fra de øvre urinveier (ureterkateterisering, pyelostomikateter) gjøres bare unntaksvis. 

De viktigste diagnostiske holdepunkter for pyelonefritt er feber, smerter og bankeømhet over nyrelosjene, pyuri med hvite blodlegemesylindre, hematuri og proteinuri sammen med parametre for systemisk inflammasjon (nøytrofili, økt CRP). 

Behandling

Pyelonefritt er den mest alvorlige formen for urinveisinfeksjon, med fare for skade av nyrevev og ikke sjelden utvikling av systemisk inflammasjon og sepsis, og skal behandles med antibiotika ved mistanke. Se ellers lenke til oppdaterte anbefalinger over, hvor førstevalg også tar hensyn for å unngå resistensutvikling. Se Helsedirektoratet- Antibiotika i primærhelsetjenesten

Hos mindre barn ser det ut til at selv det å utsette en effektiv behandling et par dager kan medføre nyreskade. Urinveisinfeksjon hos spedbarn bør derfor behandles som pyelonefritt.

Empirisk behandling vil avhenge av klinisk bilde. Ved urosepsis eller mistanke om dette skal pasienten innlegges, hvor det primært anbefales aminopenicillin i kombinasjon med aminoglykosid. Ved kompliserte forløp kan cefalosporin vurderes, spesielt ved nedsatt nyrefunksjon, eller fluorokinolon ved kjent betalaktam straks-allergi. Ved ukompliserte forløp eller lettere tilfeller uten mistanke om sepsis-utvikling kan hjemmebehandling vurderes, primært med trimetoprim–sulfametoksazol. Behandlingstid angis vanligvis til 7–10 dager eller opp til 14 dager ved komplisert forløp, mens nyere studier selv med gramnegativ bakteriemi tyder på at 7 dager ofte er tilstrekkelig. 

Bruken av fluorokinolon i allmennpraksis bør begrenses i størst mulig grad til resistente infeksjoner (etter resistensbestemmelse) eller intoleranse mot førstelinjepreparat pga. fare for utbredt resistens. Peroralt pivmecillinam eller trimetoprim-sulfametoksazol i 7–10 dager kan vurderes i milde til lettere tilfeller og hjemmebehandling. Perorale betalaktamer kan brukes som overgangsmidler etter oppstart med intravenøse antibiotika, etter påvist agens og dokumentert følsomhet.

Ved residiv av urinveisinfeksjon med samme mikrobe etter tidligere gjennomgått behandling, bør man vurdere utredning med tanke på disponerende, underliggende patologi med ultralyd eller CT urografi. 

Profylakse

Barn med residiverende urinveisinfeksjoner og tegn til nyreskade eller vesikoureteral refluks bør settes på langtids lavdoseprofylakse i 1/2–2 år. Langtidsprofylakse kan også vurderes hos voksne med residiverende pyelonefritt etter at underliggende årsaker er utredet. Til profylakse velges vanligvis nitrofurantoin eller trimetoprim. For å motvirke seleksjon av resistente bakterier kan det være hensiktsmessig å alternere mellom de ulike midlene.

Kontroll og oppfølging

Vurdere innleggelse ved:

• Nedsatt allmenntilstand/høy alvorlighetsgrad

• Barn < 3-6 mnd, barn med oppkast, barn med residiverende pyelonefritt og barn med kjent nyre- urinveisanomali

• Manglende bedring innen 47-72 timer etter behandlingsstart

• Forverring tross adekvat behandling

• Graviditet

CRP, leukocytter og kreatinin etter 1 uke hvis ikke normalisert ved avsluttet terapi. Pasienter med residiverende urinveisinfeksjoner, ved mistanke om anatomiske anomalier i urinveien inkludert prostatahypertrofi, nyreskade eller vedvarende resturin bør henvises til urolog ved utreise. Kvinner kan evt henvises urogynekolog. Urologisk utredning (ultralyd/urografi evt cystografi ) hos alle pasienter ved 2. gangs øvre urinveisinfeksjon og ved tegn til nyreskade.

Ved dårlig terapirespons eller residiv bør ultralydundersøkelse eller CT urografi vurderes for å utelukke obstruksjon.

Hos barn bør det utføres en ultralydundersøkelse i løpet av få dager for å utelukke avløpshindring eller arrdannelse i nyrene. Fire til seks uker etter en akutt pyelonefritt bør det utføres en miksjonsurografi. Inntil dette er utført, bør barnet settes på profylakse. Ved medfødte anomalier, refluks eller arr i nyrene henvises barnet til pediater eller barnekirurg.

Legemiddelomtaler og preparater

Aminoglykosider

Amoksicillin

Bredspektrede penicilliner

Cefalosporiner

Fluorokinoloner

Nitrofurantoin

Pivmecillinam

Trimetoprim

Trimetoprim-sulfametoksazol