T1.17.4 Visceral leishmaniasis

Revidert: 08.01.2025

Sist endret: 10.02.2025

Kristine Mørch

Kort oppsummering

Symptomer og funn: Visceral leishmaniasis (VL) gir typisk langvarig feber, forstørret milt, pancytopeni og vekttap. Immunsvekkede har økt risiko for å utvikle sykdom.
Diagnose: PCR fra EDTA blod, miltaspirat eller benmarg. Mikroskopi fra miltaspirat eller benmarg. Serologi.
Legemiddelbehandling: Spesialistoppgave. Liposomalt amfotericin B (L-AMB) er ofte førstevalg. Miltefosin, paromomycin og et pentavalent antimon, eventuelt i kombinasjon, er ikke-registrerte alternative medikamenter.

Generelt

Leishmaniasis gir tre ulike sykdomsbilder. Visceral leishmaniasis er en febersykdom som rammer indre organer, særlig milt, lever og benmarg. Kutan leishmaniasis er en hudinfeksjon som gir kroniske sår, mukokutan leishmaniasis gir sår i hud med spredning til slimhinner, og post-kalaazar dermal leishmaniasis er en komplikasjon til VL med generalisert hudinfeksjon. Her omtales kun VL.

VL er en sjelden, men viktig differensialdiagnose ved importfeber og er fatal uten behandling.

Etiologi

Leishmaniasis er en parasittsykdom som skyldes protozoer av ulike Leishmania-arter. VL forårsakes hovedsakelig av L. donovani og L. infantum. L. infantum benevnes L. chagasi i Latin-Amerika. Sykdommen smitter via bitt fra sandfluer.

Epidemiologi

VL er endemisk i mer enn 60 land, inkludert Sør-Europa og Balkan, og er høyendemisk i India, Sudan, Sør-Sudan, Somalia, Etiopia, Kenya og Brasil.

VL forårsakes av L. donovani på det indiske subkontinent og i Afrika, og av L. infantum i Middelhavslandene, Midtøsten, Sentral-Asia og Latin-Amerika. Enkelte andre arter kan i sjeldne tilfeller også gi visceral sykdom.

L. infantum er en zoonose, mens L. donovani kun smitter mellom mennesker.

Her i landet har flertallet av tilfeller vært immunsvekkede personer smittet med L. infantum i Spania.

Symptomer og funn

Inkubasjonstiden kan være fra 14 dager til flere år. Immunsvekkede har økt risiko for å utvikle sykdom. Personer kan være asymptomatiske i flere år etter smitte for deretter å utvikle sykdom ved immunsvikt, f.eks ved medikamentell immunsuppresjon, HIV med CD4 < 200 eller hematologisk malignitet.

Langvarig feber, splenomegali og pancytopeni er kardinaltegn. Ubehandlet tilkommer alvorlig anemi, hepatomegali, hypergammaglobulinemi, vekttap og risiko for bakteriell superinfeksjon. Sykdommen kan utvikle seg over måneder og er dødelig uten behandling.

Diagnostikk

Diagnosen stilles ved påvisning av parasitt-DNA i blod eller vev med PCR, ved mikroskopi av amastigoter i vev eller ved antistoffpåvisning. PCR er den mest sensitive metoden og gjøres på EDTA-blod eller helst aspirat/vev fra benmarg (på EDTA-glass), milt, lever eller lymfeknute. Mikroskopi gjøres av histologisk eller mikrobiologisk preparat fra aspirat eller vev. Eventuelt dyrkning på spesialmedium. Serologi er mindre sensitiv hos immunsvekkede pasienter.

Behandling

Behandling av VL er en spesialistoppgave. Valg og varighet av medikament vurderes ut fra Leishmania-art, smittested, antatt resistens, immunstatus og mulige bivirkninger.

L-AMB (AmBisome®) er vanligvis førstevalg.

L-AMB er mindre effektivt for L. donovani ervervet i Øst-Afrika. Miltefosin (Impavido®) kan gis peroralt og er et alternativ mot L. donovani i kombinasjon med L-AMB eller paromomycin. Pentavalent antimon (natriumstiboglukonat (Pentostam®) eller meglumin antimoniat (Glucantime®)) kan være virksomt mot VL fra Øst-Afrika, i motsetning til fra det indiske subkontinent der det er resistens.

Pentavalente antimonmidler kan gi alvorlige bivirkninger i form av hjertearytmi og pankreatitt. Miltefosin gir ofte kvalme og oppkast, og er kontraindisert under graviditet. Paromomycin kan gi nyresvikt og ototoksisitet. De uregistrerte medikamentene kan være vanskelig å fremskaffe.

Behandling av VL hos immunkompetente:

L. infantum: L-AMB totaldose 21 mg/kg (3 mg/kg/d dag 1-5, 14 og 21).
L. donovani ervervet på det indiske subkontinent: L-AMB totaldose 10 mg/kg (5 mg/kg x 1 i 2 døgn eller 10 mg/kg som engangsdose). Alternativt totaldose 15-20 mg/kg (3-5 mg/kg/dag i 3-5 dager) eller totaldose 21 mg/kg (3 mg/kg/d dag 1-5, 14 og 21).
L. donovani ervervet i Øst-Afrika: Kombinasjonsbehandling med pentavalent antimon og paromomycin inj, eller miltefosin og L-AMB eller paromomycin. Konferer med infeksjonsspesialist. Ved valg av L-AMB kan totaldose > 40 mg/kg være nødvendig.

Behandling av VL hos immunsvekkede:

L. infantum:: L-AMB totalt 40 mg/kg (4 mg/kg/d dag 1-5, 10, 17, 24, 31 og 38).
L. donovani ervervet på det indiske subkontinent (WHO 2022): L-AMB totalt ≤ 30 mg/kg (5 mg/kg/d dag 1, 3, 5, 7, 9 og 11) + miltefosin (50 mg x 3 daglig i 14 dager). Alternativt L-AMB totalt ≤ 40 mg/kg (5 mg/kg/d dag 1 - 4, 8, 10, 17 og 24).
L. donovani ervervet i Øst-Afrika (WHO 2022): L-AMB totalt 30 mg/kg (5 mg/kg/d dag 1, 3, 5, 7, 9 og 11) + miltefosin (50 mg x 3 daglig i 28 dager). Alternativt L-AMB totalt 40 mg/kg (5 mg/kg/d dag 1-5, 10, 17 og 21).
Vedlikeholdsbehandling anbefales til alle med vedvarende HIV-utløst immunsvikt både ved L. infantum og L. donovani infeksjon (både ervervet i Øst-Afrika og på det indiske subkontinent). Konferer med infeksjonsspesialist.