Kort oppsummering

• Symptomer: Smerter, ev. feber, økende eller forlenget sårsekresjon (> 14 dager), implantatløsning, manglende frakturtilheling eller fisteldannelse.

• Diagnostikk: Lab: Inflammasjonsparametre kan være forhøyet. Mikrobiologi: Perioperative biopsier til dyrkning og resistensbestemmelse. Bildediagnostikk: Røntgen kan vise tegn til implantatløsning eller manglende frakturtilheling.

• Legemiddelbehandling: Empirisk kloksacillin 2 g x 4 i.v., ved sepsis eller mistanke om gramnegativ etiologi gis i tillegg gentamicin 6–7 mg/kg x 1 i.v., ev. cefotaksim 2 g x 3 i.v. i monoterapi.  
  Se nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus

Definisjon

Infeksjoner som oppstår etter frakturbehandling med osteosyntesemateriell (margnagler, plater, skruer, eksternfiksasjon) er kompliserte tilstander som gir forsinket frakturtilheling.

Etiologi

Stafylokokker er vanligste agens, både Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker. Streptokokker, enterokokker, Enterobacteriales, andre gramnegative staver og anaerobe bakterier som Clostridium species og Bacteroides forekommer også. Polymikrobiell flora er ikke sjelden, særlig ved kontaminerte, åpne frakturer.

Epidemiologi

Risikoen for infeksjon etter ortopedisk traume og kirurgi er svært varierende, og høyere ved åpne brudd, stor bløtdelsskade og karskade, og ved frakturer som krever ekstern fiksasjon.

Patogenese

Infeksjonen skyldes som regel bakterier som inokuleres i forbindelse med traumet eller operasjonen. Ved intraartikulære brudd vil det foreligge både osteomyelitt, septisk artritt og infisert implantat. Biofilmdannelse kan forekomme på samme måte som ved proteseinfeksjoner og kroniske osteomyelitter. Hematogen spredning fra andre foci forekommer også, men i mindre grad enn ved leddproteser.

Symptomer

Klinikken varierer. Ved tidlige infeksjoner (< 2 uker) ofte tydelige inflammasjonstegn fra operasjonsområdet, feber og smerte. Ved forsinket infeksjon (2–10 uker) og sen infeksjon (> 10 uker) er smerter, fisteldannelse og forsinket eller manglende bruddtilheling dominerende.

Diagnostikk

Blodprøver: Ved tidlige infeksjoner sees som regel forhøyede inflammasjonsparametre (levkocytter, CRP, SR), mens dette er mindre framtredende ved sene infeksjoner.

Bildediagnostikk: Røntgen taes av alle selv om tegn til infeksjon med oppklaring rundt osteosyntesemateriale synes etter først 2–3 uker. CT kan gi viktig tilleggsinformasjon.

Mikrobiologi: Blodkulturer. Minst 5 biopsier til dyrkning og resistensbestemmelse i forbindelse med kirurgisk revisjon, helst uten forutgående antibiotika eller etter 1–2 ukers antibiotikapause.

Behandling

Behandling av infiserte osteosynteser er først og fremst kirurgisk, med tillegg av antibiotika. Antibiotikabehandlingen vil avhenge av kirurgisk strategi og mikrobiologske funn. For detaljer henvises til Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus . 

Fjerning av infisert vev, stabilisering av fraktur og bløtdelsdekning er vesentlig. Osteosyntesemateriale som gir god fiksasjon lar man være på plass selv med pågående infeksjon. Fremmedlegemer kan om nødvendig fjernes når callus gir tilstrekkelig hold.

Hvis implantatet kan fjernes primært, velges behandling som ved osteomyelitt.

Hvis implantatet kan fjernes senere, gir man antibiotisk suppresjonsbehandling til implantatet fjernes.

Hvis implantatet ikke kan fjernes, gis biofilmaktiv behandling etter samme prinsipp som ved proteseinfeksjoner.

Empirisk antibiotika hvis man ikke kan vente på prøvesvar: Kloksacillin 2 g x 4 i.v. Hos septisk preget pasient eller ved stor mistanke om gramnegativ infeksjon gis i tillegg gentamicin 6–7 mg/kg x 1 i.v., ev. cefotaksim 2 g x 3 i.v. som monoterapi.

Legemiddelomtaler og preparater

Aminoglykosider 

Cefalosporiner 

Cefotaksim 

Gentamicin 

Kloksacillin, dikloksacillin, flukloksacillin