T1.14.2 Osteomyelitt

Publisert: 23.06.2023

Sist endret: 15.11.2023

Kort oppsummering

Symptomer: Akutt osteomyelitt/spondylodiskitt: Lokaliserte smerter og feber. Symptomene kan være milde og vage. Kronisk osteomyelitt: Smerter, eventuelt fistel med intermitterende sekresjon.
Diagnostikk: Lab: Akutt osteomyelitt: ↑ levkocytter, CRP, SR. Kronisk infeksjon: ↑ SR. Blodkulturer. Biopsi/aspirater fra infisert bein eller mellomvirvelskiver. Materialet undersøkes med direkte mikroskopi, aerob og anaerob dyrking og ev. genteknologisk. Ev. gjøres også sopp- og mykobakteriediagnostikk. Histologisk undersøkelse kan være nyttig, særlig ved kronisk osteomyelitt. Bildediagnostikk: Røntgen tas av alle, men har lav sensitivitet ved akutt osteomyelitt. MR har høy sensitivitet for osteomyelitt og gir god fremstilling av bløtvev.
Legemiddelbehandling: Empirisk antibiotika ved akutt osteomyelitt, inkl. spondylodiskitt: Kloksacillin 2 g x 4. Hos septiske pasienter og hos personer med særlig risiko for gramnegativ etiologi gis i tillegg gentamicin 6–7 mg/kg x 1, ev. cefotaksim 2 g x 3 i monoterapi. Når resultatet av dyrking og resistensbestemmelse foreligger, skreddersys behandlingen som bør være parenteral ev. sekvensiell parenteral/ peroral i minst 6 uker. Behandling av kronisk osteomyelitt er ofte kombinasjon av kirurgi og antibiotika.

Definisjon

Osteomyelitt er betennelse/infeksjon i beinvev og er en heterogen sykdomsgruppe. Ofte skilles mellom akutt og kronisk osteomyelitt. Infeksjon i ryggvirvel og mellomvirvelskive (spondylodiskitt) er en undergruppe av osteomyelitt.

Etiologi

Etiologi avhenger av risikofaktorer, men Staphylococcus aureus er den dominerende mikrobe (> 70 %) ved alle former for osteomyelitt. Dernest finner man streptokokker, enterokokker og gramnegative intestinale stavbakterier (Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, m.fl.). Kinginella kingae er viktig årsak hos små barn, mens anaerobe bakterier, mykobakterier, coxiella og brucella er årsaken i under 5 %. Candida spp. og andre gjærsopper forekommer hos i.v. rusbrukere og immunsupprimerte.

Hematogene osteomyelitter (se nedenfor) er som regel monobakterielle, mens blandingsflora er vanlig ved infeksjoner som oppstår ved spredning fra tilliggende vev.

Tuberkuløs osteomyelitt og spondylodiskitt forekommer.

Epidemiologi

Osteomyelitt i føtter/tær som direkte spredning fra kroniske sår er den hyppigste årsaken til osteomyelitt. Akutt hematogen osteomyelitt i rørknokler sees oftest hos barn. Spondylodiskitt er den vanligste hematogene osteomyelitt hos voksne med en insidens på 3–6 per 100 000/år, som regel hos pasienter > 50 år.

Patogenese

Akutt hematogen osteomyelitt hos barn forekommer oftest epifysenært i lange rørknokler, mens hos voksne er spondylodiskitt den vanligste manifestasjonen. Kronisk osteomyelitt sees i all hovedsak som et sekundærfenomen etter kronisk sår, traumer, kirurgi. Vaskulær insuffisiens kan være en medvirkende patogenetisk faktor ved kroniske osteomyelitter, særlig ved diabetisk fotinfeksjon. Kronisk osteomyelitt kan også oppstå ved manglende tilheling/forsinket behandling av akutt osteomyelitt, men dette er sjelden i vår del av verden i dag. Typiske karakteristika for kronisk osteomyelitt er forekomst av dødt ikke-vaskularisert beinvev (sekvester) og fistler mellom bein og hud med kronisk eller intermitterende sekresjon. Bakterievekst i biofilm er karakteristisk ved flere former for osteomyelitt. Biofilmen virker beskyttende mot antibiotika og karakteriseres av langsom bakterievekst, noe som vanskeliggjør antibiotikabehandlingen.

Underliggende sykdommer som diabetes, alkoholoverforbruk, nyresvikt og immunsuppresjon øker risikoen for alle undergrupper av osteomyelitt.

Symptomer

Ved akutt osteomyelitt/ spondylodiskitt er pasienten oftest preget av bakteriell infeksjon med lokaliserte smerter og feber. Symptomene kan også være milde og vage med betydelig pasient- og doktorforsinkelse før diagnose. Spondylodiskitt kan kompliseres av abscessdannelser fortil (psoasabscess, retrofaryngeal abcsess) eller baktil (epiduralabscess), ev. med nevrologiske utfall. Hinking med avlastning av affisert underekstremitet er typisk hos små barn. Ved kronisk osteomyelitt vil smerter og kronisk/intermitterende sekresjon oftest dominere bildet.

Diagnostikk

Blodprøver: Ved akutt osteomyelitt sees forhøyede inflammasjonsparametre (levkocytter, CRP, SR). Ved kronisk infeksjon er dette mindre fremtredende, men SR er ofte forhøyet.

Mikrobiologi: Generelt er det svært viktig at mikrobiologisk diagnostikk gjøres før oppstart av antibiotika, ev. etter minst to ukers antibiotikapause. Ved akutt osteomyelitt/spondylodiskitt tas alltid blodkulturer som kan være positive hos 50–60 %. Ved negative blodkulturer og ved kronisk infeksjon er biopsi/aspirater fra infisert bein eller mellomvirvelskiver indisert og kan gjøres åpent eller under radiologisk veiledning. Materialet må undersøkes mikrobiologisk med direkte mikroskopi, aerob og anaerob dyrking med resistensbestemmelse og ev. genteknologisk (PCR). Ved negativ dyrkning vurderes målrettet diagnostikk mot spesifikke agens som f.eks. mykobakterier og sopp. Histologisk undersøkelse kan også være nyttig, særlig ved kronisk osteomyelitt. Prøver tatt fra fistelåpninger eller i overflaten av sår er i regelen uten verdi da disse områdene oftest er kontaminert med andre mikrober enn de som forårsaker osteomyelitten, dog har funn av S. aureus vist seg å ha høy positiv prediktiv verdi ved kronisk osteomyelitt. Ved leddnære affeksjoner kan det etiologiske agens påvises i aspirat av leddvæske i opptil 85 % av tilfellene, og celletallet i leddvæsken er forhøyet. Serologisk undersøkelse er indisert ved mistanke om infeksjon med Coxiella burnetti, Treponema pallidum eller Brucella species.

Bildediagnostikk: Radiologiske undersøkelser bør gjøres i prioritert rekkefølge:

Konvensjonell røntgen. Har lav sensitivitet for akutt osteomyelitt, men er nyttig ved kronisk osteomyelitt og med tanke på differensialdiagnoser.
MR. Høy sensitivitet for akutt osteomyelitt og god fremstilling av bløtvev, men varierende spesifisitet.
CT. Nyttig for kartlegging av kronisk osteomyelitt (sekvester etc).
Nukleærmedisinske undersøkelser (skjelettscintigrafi, SPECT, PET). Kan være nyttige, men har lav oppløselighet.

Differensialdiagnoser

Ved negativt dyrkingsresultat vil man måtte tenke på andre årsaker enn infeksjon. Følgende tilstander er differensialdiagnostisk viktige:

Kronisk residiverende multifokal osteomyelitt (CRMO). Tilstanden er sjelden unifokal, og helkroppsscintigrafi vil kunne vise asymptomatiske foci.
Sarkoidose (granulomatøs osteomyelitt)
Neoplasmer
Karmalformasjoner (avklares ved MR-angiografi)
Vaskulitt (polyarteritis nodosa)

Behandling

Antibiotikabehandling er alltid indisert ved verifisert eller mistenkt infeksiøs osteomyelitt. Hvor raskt antibiotikabehandlingen bør startes opp avhenger av pasientens kliniske tilstand. Ideelt sett bør mikrobiologiske prøver foreligge før oppstart, i tilfelle det er behov for ytterligere prøvetaking.

Kirurgisk intervensjon er indisert ved behov for drenering av abscesser, eller revisjon av nekrotisk bein/bløtvev og fremmedmateriale. Hud- og bløtvevsdekning er en forutsetning for at antibiotikabehandlingen skal ha effekt. Ved gjenværende nekrotiske foci eller påviselige sekvestre vil antibakteriell behandling i beste fall kun være supprimerende.

De ulike antibiotikas penetrasjonen til beinvev varierer sterkt. Betalaktamantibiotika penetrerer dårlig til bein, men problemet overkommes av høye plasmakonsentrasjonener ved parenteral behandling. Perorale betalaktamantibiotika har varierende biotilgjengelighet og er tradisjonelt ikke anbefalt i (initial) behandling av osteomyelitt. Fluorokinoloner, trimetoprim, klindamycin, fusidin og rifampicin har god biotilgjengelighet og beinpenetrasjon, og de kan være egnede perorale midler avhengig av agens og resistensforhold; dog bør hverken rifampicin, fusidin eller kinoloner brukes i monoterapi ved stafylokokkinfeksjoner pga. stor fare for resistensutvikling. Sekvensiell terapi der en kortere intravenøs behandling etterfølges av peroral behandling er også aktuelt. Aminoglykosider brukt parenteralt har bare plass i en akutt septisk fase, men kan benyttes lokalt i kjeder, matter, spacere og sement.

Generelt er sterilisering av beinvev en langsom prosess. Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus anbefaler 6 ukers behandling i de fleste tilfeller, regnet fra siste kirurgiske revisjon.

Behandling av osteomyelitt, inkl. spondylodiskitt
For detaljer henvises til Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
Empirisk behandling kloksacillin 2 g x 4 i.v., ved penicillin-straksallergi klindamycin 600 mg x 3 i.v. Hos septiske pasienter og hos personer med særlig risiko for gramnegativ etiologi så som nyfødte, eldre med komorbiditet, immunkompromitterte, intravenøse misbrukere og i forløp av f.eks. urosepsis, gis i tillegg gentamicin 6–7 mg/kg x 1, eventuelt monoterapi med cefotaksim 2 g x 3 i.v. i monoterapi hos pasienter hvor aminoglykosider bør unngås. Når resultatet av dyrking og resistensbestemmelse foreligger, «skreddersys» behandlingen. Total behandlingstid minst 6 uker, lengre behandling kan være indisert ved komplisert forløp. Siste del av behandlingen kan gjerne gis peroralt. Ved hematogen akutt osteomyelitt hos barn er sannsynligvis 3 ukers total behandlingstid tilstrekkelig, og peroral behandling kan gis når tilstanden er stabilisert.
Behandling av diabetiske fotinfeksjoner.
Kompliserte infeksjoner: Behandling bør være et teamarbeid, helst mellom ortoped, plastikkirurg, diabeteslege, mikrobiolog og infeksjonslege. Hud- og bløtvevsdekning er en forutsetning for at antibiotikabehandlingen skal ha effekt. Kirurgi inkludert amputasjon kan bli nødvendig. Ved overflatiske (hud)infeksjoner dominerer grampositiv etiologi, og monoterapi med dikloksacillin er førstevalg. Ved dypere infeksjoner er ofte plantarfascien og beinvev affisert, og det foreligger polymikrobiell flora inkludert anaerober. Anbefalt empirisk behandling vil da kunne være piperazillin-tazobaktam, meropenem, ertapenem eller cefotaksim/ ceftriakson kombinert med metronidazol.

Kontroll

Behandling av kronisk osteomyelitt er et teamarbeid mellom ortoped og infeksjonsmedisiner. Ved vellykket behandling normaliseres ev. forhøyet CRP raskt mens SR faller til normalverdi over måneder. Tilbakegang av forandringer med CT/MR er uegnet som kriterium for avslutning av antibiotikabehandling, da forandringene henger etter klinisk tilheling.

Det er ikke et krav at SR skal være normal før behandlingen avsluttes. Dersom CRP eller SR stiger under behandling, kan dette være et uttrykk for ineffektiv antibakteriell behandling, slurv med legemiddelinntak, legemiddelreaksjon eller inadekvat kirurgisk behandling. Seponering av antibakterielt middel og kirurgisk revisjon er da aktuelt.