T1.14.3 Ortopediske proteseinfeksjoner

Publisert: 23.06.2023

Kort oppsummering

Symptomer: Smerter, ev. feber, økende eller forlenget sårsekresjon, proteseløsning, ev. fisteldannelse.
Diagnostikk: Lab: CRP, levkocytter og SR kan være forhøyet. Mikrobiologi: Leddaspirat og perioperative biopsier til dyrkning og resistensbestemmelse. Bildediagnostikk: Røntgen kan vise tegn til proteseløsning.
Legemiddelbehandling: Empirisk gis vankomycin 15 mg/kg x 2 i.v., ev. + kloksacillin 2 g x 4 i.v. ved stor mistanke om gul stafylokokk-etiologi. Ved sepsis gis kloksacillin 2 g x 4–6 i.v. + gentamicin 6–7 mg/kg i.v. x 1, ev. cefotaksim 2 g x 3 i.v.
Se nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus

Definisjon

Infeksjon etter innsettelse av proteser eller andre implantater i ledd eller beinvev er en undergruppe av osteomyelitt. For proteseinfeksjoner skilles mellom tidlig postoperativ (< 4 uker etter proteseinnsetting), kronisk (> 4 uker etter inngrep) eller akutt hematogen infeksjon (symptomer < 3 uker). Fistel til hud som kommuniserer med protesen, puss rundt protesen eller forhøyet celletall i synovialvæske, samt vekst av patogene bakterier i synovialvæske eller biopsier er diagnostisk for proteseinfeksjoner.

Etiologi

Proteseinfeksjoner forårsakes oftest av hudbakterier, særlig Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker (til sammen ca. 70 %). Ulike typer streptokokker, gramnegative staver, særlig Enterobacteriales og anaerobe bakterier som Cutibacterium acnes forekommer også.

Epidemiologi

Proteseosteomyelitt forekommer etter 0,5–1,5 % av innsatte hofteproteser, 1–2 % ved kneproteser og betydelig oftere ved innsettelse av hemiproteser etter brudd: 5–10 %.

Patogenese

Infeksjoner etter innsettelse av proteser oppstår som regel som følge av bakterier som introduseres i forbindelse med operasjon eller via operasjonssåret. Infeksjon kan også oppstå hematogent i forbindelse med bakteremi. Bakterier som etablerer seg rundt fremmedlegemer danner ofte biofilm som virker beskyttende mot antibiotika og karakteriseres av langsom bakterievekst, noe som vanskeliggjør antibiotikabehandlingen.

Høy alder, røyking, overvekt, immunsuppresjon og underliggende sykdommer som revmatoid artritt, diabetes, og nyresvikt øker risikoen for infeksjoner etter proteseinnsetting.

Symptomer

Klinikken varierer, men hos pasienter med tidlige postoperative infeksjoner kan man se alt fra tegn til fulminant sårinfeksjon med systemiske symptomer til mer diskrete symptomer. Ved kroniske eller lavgradige infeksjoner sees oftest smerter og tegn til proteseløsning, eventuelt fisteldannelse. Ved hematogen infeksjon er feber og smerte vanligst. I forbindelse med Staphylococcus aureus bakteremi er risikoen for nedslag i en leddprotese rundt 30–40 %.

Diagnostikk

Blodprøver: Ved tidlige postoperative og hematogene infeksjoner sees som regel forhøyede inflammasjonsparametre (levkocytter, CRP, SR), mens dette er mindre fremtredende ved kroniske infeksjoner.

Leddaspirat til celletelling, mikroskopi og dyrkning kan være nyttig.

Bildediagnostikk: Røntgen er lite sensitivt og spesifikt, men man kan se tegn til proteseløsning eller osteomyelitt ved kroniske infeksjoner. CT kan gi verdifull informasjon. Ultralyd av leddet kan vise økt væskemengde og gjøres ofte i forbindelse med leddpunksjon.

Mikrobiologisk diagnostikk: Hos en septisk/ systemisk påvirket pasient taes blodkulturer og ev. leddaspirat hvis det ikke forsinker oppstart av antibiotika. I forbindelse med revisjon/ operasjon må det alltid taes vevsprøver (5–6 biopsier) til mikrobiologisk diagnostikk (dyrkning, resistensbestemmelse, ev. PCR for bakterie-DNA), helst uten forutgående antibiotika eller etter minst 2 uker antibiotikafri periode.

Vekst av høyvirulente mikrober slik som Staphylococcus aureus og Enterobacteriales i leddvæske eller minst én biopsi er diagnostisk for proteseinfeksjon. Ved vekst av mindre virulente bakterier slik som koagulasenegative stafylokokker kreves vekst i minst to biopsier av samme mikrobe sammenholdt med andre tegn til infeksjon.

Behandling

Kirurgi og antibiotika er hjørnesteiner i behandlingen. Ved beslutninger om behandling skiller man oftest mellom tidlig postoperativ (< 4 uker etter proteseinnsetting), kronisk (> 4 uker etter inngrep) eller akutt hematogen infeksjon (symptomer < 3 uker). For detaljer om antibiotikabehandling henvises til Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus .

Tidlig postoperativ og akutt hematogen infeksjon kan ofte behandles med protesebevarende kirurgi («Debridement, antibiotics and implant retention; DAIR»). Kriteriene er at protesen er stabil, bløtvevet er i god stand og at det foreligger en mikrobe som kan behandles med egnet antibiotikum; ved stafylokokketiologi vil det si at man velger biofilmaktivt regime der rifampicin inngår.

Antibiotika: Empirisk: Vankomycin 15 mg/kg x 2 i.v. ev. med tillegg av kloksacillin 2 g x 4 i.v. ved stor mistanke om gule stafylokokker. Ved mistanke om sepsis gis heller en kombinasjon av kloksacillin 2 g x 4–6 i.v. og gentamicin 6–7 mg/kg x 1 i.v., ev. cefotaksim 2 g x 3 i.v. hvis aminoglykosider bør unngås.
Ved meticillinfølsomme stafylokokker: Kloksacillin 2 g x 4 i.v. i 1–2 uker etterfulgt av peroral behandling (obs resistensbestemmelse): Ciprofloksacin 750 mg x 2 + rifampicin 450 mg x 2. Ciprofloksacin kan ev. erstattes av trimetoprim-sulfametoksazol, klindamycin eller doksysyklin.
Ved meticillinresistente stafylokokker: Vankomycin 15 mg/kg x 2 i.v. i 1–2 uker, deretter ciprofloksacin 750 mg x 2 + rifampicin 450 mg x 2.

Ved streptokokkinfeksjon: Benzylpenicillin 3 g x 4 i.v. etterfulgt av amoksicillin 1 g x 3 peroralt.

Ved Enterobacteriales: Cefotaksim 1 g x 3 i.v. etterfulgt av trimetoprim–sulfametoksazol eller ciprofloksacin peroralt.

Total behandlingsvarighet vil vanligvis være 6–12 uker.

Kronisk infeksjonbehandles med proteseutskifting i en eller to/flere seanser.

Ved en-seanse kirurgi gis antibiotika etter samme prinsipp som ved tidlige infeksjoner.

Hvis protesebevarende eller en-seanse kirurgi ikke er egnet (ved behandlingssvikt ved forsøk på protesebevarende kirurgi, infeksjoner ved lang varighet etc.) må protesen skiftes ut og en ny settes inn etter en kortere (2–4 uker) eller lengre (6–8 ukers) periode (to-seanse kirurgi). Ved den initiale operasjonen tas alltid bakteriologiske prøver, og antibiotikabehandlingen styres deretter. Antibiotika gis som regel intravenøst i 1–2 uker etterfulgt av peroral behandling i minst 6 uker. Ved stafylokokketiologi og hvis ny protese settes inn etter kort tid (2–4 uker), gis biofilmaktive midler etter at den nye protesen er satt inn. Hvis lengre intervall kan antibiotikabehandling seponeres etter 6 uker, og ny protese settes inn etter et antibiotikafritt intervall. Ved ny operasjon tas da nye prøver, og ved bakteriell vekst i disse gis antibiotika i etterkant. Hos pasienter der proteseinnsettelse hverken er teknisk mulig eller ønskelig av andre årsaker, kan et alternativ være livslang antibakteriell suppresjon med egnet peroralt antibakterielt middel.

Kontroll

Pasienten følges opp av ortoped. Klinisk og biokjemisk utvikling vil avgjøre om pasienten kan regnes som infeksjonsfri. Det er naturlig med oppfølging hos spesialist også etter seponering av antibiotika med tanke på tilbakefall.