T1.14.1 Septisk artritt
Publisert: 23.06.2023
Sist endret: 15.11.2023
Kort oppsummering
Symptomer: Hovent, rødt, varmt og smertefullt ledd, ev. med feber. Som regel er bare ett ledd affisert. Septisk artritt er en medisinsk ø-hjelps tilstand som krever rask diagnostikk og behandling for å unngå destruksjon av leddet.
Diagnostikk: Lab: Forhøyede inflammasjonsparametre (levkocytter, nøytrofile, CRP, SR). Leddvæske: Levkocytter > 50·106/ml styrker mistanke om septisk artritt. Mikrobiologi: Blodkulturer positive i 50 %. Mikroskopi mht. bakterier positiv i 50 %, dyrking i 90 %.
Legemiddelbehandling: Empirisk antibiotika: Kloksacillin 2 g x 4 i.v., klindamycin 600 mg x 3 ved straksallergi mot penicillin. Hos septiske pasienter og hos personer med særlig risiko for gramnegativ etiologi gis i tillegg gentamicin 6–7 mg/kg x 1, ev. cefotaksim 2 g x 3 som monoterapi. Behandling skreddersys så etter dyrkingssvar og resistensbestemmelse, total behandlingstid 4 uker.
Definisjon
Septisk artritt er infeksjon i ledd, forårsaket av bakterier, mykobakterier eller en sjelden gang sopp.
Etiologi
Staphylococcus aureus er det vanligste agens (ca. 50 %), etterfulgt av ulike typer streptokokker (betahemolytiske streptokokker, alfahemolytiske streptokokker inkludert Streptococcus pneumoniae). Gramnegative bakterier som Escherichia coli, andre enterobacterales og Pseudomonas aeruginosa forekommer særlig hos nyfødte, eldre med komorbiditet, immunsupprimerte og ved intravenøs rusbruk. Pasturella multicida kan sees etter penetrerende dyrebitt og Kingella kingeii hos små barn. Neisseria gonorrhoea, Brucella species og Mycobacterium tuberculosis er sjeldne årsaker til artritt i Norge, men bør overveies hos personer med risikofaktorer for slike infeksjoner. Borreliaartritt er omtalt i T1 Borreliose.
Epidemiologi
Årlig insidens er ca. 2–10 per 100 000 innbyggere, med betydelig høyere forekomst hos personer med revmatiske leddlidelser og leddimplantater.
Patogenese
Septisk artritt oppstår som regel i forbindelse med bakteriemi hvor bakterier adhererer til synovialhinnen og deretter invaderer selve leddet. Bakterieutsed i ledd kan også skje i forbindelse med traumer, kirurgi, leddaspirasjon/ injeksjon eller dyrebitt. Ved bakterieutsed i ledd kan man ubehandlet få en rask destruksjon av brusk og omkringliggende vev i løpet av noen dager. Rask diagnostikk og behandling er avgjørende for å unngå dette.
Symptomer
Akutt smertefullt og hovent ledd, ev. med feber. Ved undersøkelse finner man som regel betydelig hevelse, rubor, varme og bevegelsesinnskrenkning. Som regel er kun ett ledd rammet, men hos 10 % kan man se infeksjon i flere ledd på en gang.
Diagnostikk
Septisk artritt er en medisinsk øyeblikkelig hjelp-tilstand, og innleggelse på sykehus for rask diagnostikk og behandling er avgjørende for å unngå destruksjon av leddet.
Blodprøver: Inflammasjonsparametre i blod (levkocytter, nøytrofile, CRP) vil som regel være forhøyet. Urinsyre, ev. også revmaprøver taes som ledd i differensialdiagnostikk
Blodkulturer er positive i 50 % av tilfellene.
Leddaspirasjon bør gjøres ved mistanke om septisk artritt og helst før oppstart med antibiotika. NB! Steril prosedyre. Celletelling i leddvæsken svært nyttig differensialdiagnostisk: Levkocytter > 50 · 106/ml gir sterk mistanke om septisk artritt, mens < 20 · 106 /ml svekker mistanken. Leddvæske undersøkes også for forekomst av bakterier med direkte mikroskopi (sensitivitet ca. 50 %), dyrking (sensitivitet 90 %) og ev. bakterie-DNA (PCR). Differensialdiagnostisk kan det også mikroskoperes i polarisasjonsmikroskop mht. krystaller. Mykobakteriediagnostikk av leddvæsken gjøres ved klinisk/ epidemiologisk mistanke.
Viktigste differensialdiagnoser er urinsyregikt, ulike former for inflammatoriske leddlidelser inkludert reaktiv artritt, forverring av artrose eller fraktur/blødning i leddet.
Behandling
Antibiotika og artroscentese/ skylling av det affiserte leddet er hjørnesteiner i behandling av septisk artritt. Leddpunksjon gjøres både diagnostisk og terapautisk i små ledd. I store vektbærende ledd gjøres vanligvis terapautisk skylling eller gjentatt leddpunksjon. Leddpunksjon gjøres av ortoped, og det kan være nødvendig med gjentatte punksjoner/skyllinger.
For detaljer om antibiotikabehandling henvises til Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
Antibiotika startes alltid intravenøst, men overgang til peroral behandling vurderes ved klinisk bedring. Total behandlingstid 4 uker.
Empirisk antibiotika: Kloksacillin 2 g x 4 intravenøst. Ved ikke-straksallergisk reaksjon mot penicillin gis cefuroksim 1,5 g x 3 i.v., ved penicillin-straksallergi gis klindamycin 600 mg x 3 i.v. Ved septisk pasient eller risikofaktorer for gramnegativ etiologi kan man gi gentamicin 6 mg/ kg x 1 i tillegg til kloksacillin, ev. cefotaksim 2 g x 3 i monoterapi.
Ved påvist agens gis antibiotika etter resistensbestemmelse.
Staphyloccus aureus: Kloksacillin 2 g x 4 intravenøst, ved klinisk bedring eventuelt overgang til dikloksacillin 1 g x 4 peroralt, total behandlingstid 4 uker.
Streptokokker: Benzylpenicillin 3 g x 4 i 1–2 uker, ev. etterfulgt av amoksicillin peroralt 1 g x 3 med total behandlingstid 4 uker.
Enterobacteriales: Cefotaksim 1 g x 3. Overgang til peroral behandling etter resistensbestemmelse, eks trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabletter x 2 eller ciprofloksacin 500 mg x 2.