T6.2.1 Migrene

Publisert: 11.06.2020

Kort oppsummering

Symptomer: Anfall av ca. 4–72 timers varighet. Hodepinen er ensidig, sidevekslende, pulserende, forverres ved moderat fysisk aktivitet. Ledsagerfenomener: kvalme, brekninger eller lys- og lydskyhet. Aurasymptomer: flimmerskotom, ev. parestesier og dysfasi.
Diagnostikk: Anamnese og klinisk undersøkelse inkl ofthalmoskopi. I tvilstilfeller: cerebral MR, ev. trykkmåling på øyet (obs! akutt glaukom med synforstyrrelser).
Legemiddelbehandling: Anfallskuperende behandling: Ikke‑opioide analgetika er førstevalg (bør ikke brukes > 14 dager/mnd.). Triptaner (maksimalt 8-9 dager i måneden) ved utilstrekkelig effekt av disse. Profylakse: Betablokkere er vanligvis førstevalg (propranolol, metoprolol, timolol og atenolol), dernest kandesartan, topiramat og amitryptilin. Ved kronisk migrene kan botulinumtoksin vurderes ved manglende effekt av tre ulike typer av medikamentell profylakse. Det samme gjelder CGRP-antistoffer som kan brukes hos de med kronisk og hyppig episodisk migrene.

Generelt

Mer enn 10 % av den voksne befolkning har hatt migreneanfall i løpet av siste år, over dobbelt så mange kvinner som menn. Migrene forekommer hos ca. 2 % av barn i førskolealder, økende til nærmere 10 % i puberteten. Gutter blir oftere kvitt sin migrene i voksen alder, mens jentene oftest beholder den. Migrenediagnosen er rent klinisk og bygger vesentlig på pasientens beskrivelse. Migrene er en anfallsvis opptredende hodepine, og det skilles mellom migrene uten aura og migrene med aura. Kun 20 til 30 prosent av migrenepasientene har regelmessig aura før eller under hodepinen. Dessuten finnes noen mer sjeldne former. Man skal være oppmerksom på at migrene og spenningshodepine ofte forekommer hos en og samme pasient («blandingshodepine»), og at behandlingen for disse to hodepineformer er forskjellig. Ved hyppige anfall blir det imidlertid vanskelig å skille mellom de ulike hodepinene. Kronisk migrene er definert som hodepine mer enn 15 dager per måned over mer enn 3 måneder, og der minst 8 av disse dagene har preg av migreneanfall. En del av disse pasientene vil kunne ha medikamentoverforbrukshodepine (MOH) som bør behandles først.

Etiologi

Arvelige faktorer spiller en vesentlig rolle, og i patogenesen er både vaskulære og nevrogene mekanismer viktige. Mye tyder på at selve migreneanfallet utløses fra hjernestammen, mens auraen er knyttet til en langsomt spredende bølge i hjernebarken av først økt og så redusert nevronaktivitet ledsaget av tilsvarende forandringer i blodgjennomstrømningen. Videre synes det å være en aktivering av det «trigeminovaskulære systemet» som fører til at hodets arterier dilateres. Smertesignaler føres sentralt via den kaudale trigeminuskjerne til thalamus og cortex, der smerten oppfattes. I løpet av anfallet skjer en gradvis sensitivisering av nevroner både perifert og sentralt, hvilket kan forklare at pasientene blir overfølsomme for en mengde ulike stimuli. En rekke faktorer kan utløse migrene, som stress, alkohol (særlig visse typer vin), uregelmessig søvn og uregelmessige måltider, samt visse matsorter. Hormonelle forhold er viktige, f.eks. blir mange kvinner verre under menstruasjon og ved bruk av p-piller, og bedre under graviditet og etter menopausen.

Symptomer

Migrene er en anfallshodepine der de enkelte anfall vanligvis varer 4–72 timer timer hvis de ikke behandles adekvat. Barn kan ha anfall ned mot 2 timer. Hodepinen er oftest moderat til sterk (dvs. hemmer eller forhindrer normal aktivitet), ensidig, sidevekslende, pulserende, og den forverres gjerne ved moderat fysisk aktivitet. Det skal også være ledsagerfenomener, enten kvalme eller brekninger eller lys- og lydskyhet. Flimmerskotom er det vanligste aurasymptomet, men parestesier og dysfasi forekommer. Auraen skal ifølge diagnosekriteriene ikke vare mer enn én time (typisk er 5–25 minutter), den skal utvikle seg gradvis i løpet av minst 5 minutter (synsforstyrrelse eller parestesier) og komme innen én time før hodepine, men hodepinen kan komme først eller utebli helt.

Diagnostikk

Diagnosen er vanligvis ikke vanskelig. I enkelte tilfeller kan man være i tvil i forhold til tensjonshodepine eller tilstander som gir økt intrakranielt trykk (tumor eller idiopatisk intrakraniell hypertensjon). Aura kan mistolkes som TIA, som i sin tur også kan ledsages av hodepine. Også glaukom og høyt intrakranielt trykk kan gi hodepine og synsforstyrrelser som kan mistolkes som migrene dersom man ikke er omhyggelig med anamnesen og gjør relevant klinisk undersøkelse. (NB! Oftalmoskopi med henblikk på stasepapille, blodtrykksmåling med henblikk på malign hypertensjon). Utredning med cerebral CT eller MR, trykkmåling på øyet og dopplerundersøkelse av precerebrale kar kan være indisert i enkelte tvilstilfeller. Hodepinedagbok er viktig for å vurdere hyppighet (episodisk eller kronisk), for kartlegging av om det også kan være medikamentoverforbrukshodepine.

Behandling

Her gjelder ordning for foretrukket legemiddel. Se www.legemiddelverket.no under Refusjon og pris/Refusjon for nærmere detaljer.

Ikke-medikamentelle tiltak inkluderer forsøk på å unngå eller redusere anfallsutløsende faktorer som nevnt over. Seponering av østrogenholdige p‑piller skal overveies. Anfallet kan gå fortere over hvis pasienten kan skjerme seg fra stimuli (lys, støy) og helst få hvile eller sove når anfallet melder seg. Gradvis økende kondisjonstrening er gunstig på sikt, og det kan også være nyttig å lære seg avslapningsteknikker eller yoga og evt. bruke biofeedback.
Smertestillende og anfallskuperende behandling: Ikke‑opioide analgetika som paracetamol, acetylsalisylsyre eller ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) bør være førstevalg. Disse legemidlene har i de fleste tilfeller god effekt og lite bivirkninger, de er billige og lett tilgjengelige. Hvis ikke disse gir tilstrekkelig effekt, er det aktuelt å forskrive selektive 5-HT₁-reseptoragonister (triptaner). Ved usikker migrenediagnose, hyppige anfall eller hvis det er vanskelig å skille mellom migrene og spenningshodepine, bør triptaner unngås, da det er fare for feilbruk eller misbruk med bivirkninger og legemiddelutløst hodepine som følge. Hos barn er migreneanfallene ofte kortvarige, men om behandling er nødvendig, bør man holde seg til paracetamol, acetylsalisylsyre eller ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Sumatriptan nesespray har vist effekt hos ungdom og er godkjent for aldersgruppen 12 til 17 år.
1. Analgetika. Velg lett absorberbare legemiddelformer (f.eks. brusetabletter) eller rektal administrasjon, da absorpsjonen etter peroralt inntak kan være nedsatt ved migreneanfall. Depot- eller enteropreparater skal ikke brukes pga. langsomt opptak. Analgetika bør ikke brukes mer enn 15 dager per måned, og kombinasjonspreparater bør om mulig unngås.
  - Paracetamol er førstevalgsmiddel og har få bivirkninger. Forsiktighet ved nedsatt leverfunksjon. Voksne: Enkeltdoser på 1 g er ofte nødvendig, og doser på 0,5–1 g kan gis 4–6 ganger daglig. Barn: 20–25 mg/kg kroppsvekt som enkeltdose.
  - Acetylsalisylsyre og andre ikke‑steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) som naproksen, ibuprofen, diklofenak og tolfenamsyre kan forsøkes som et alternativ til paracetamol. Dosering: Acetylsalisylsyre: Voksne: Enkeltdose på 1 g ved anfall, kan gis opptil 4 ganger daglig. Barn: 20–25 mg/kg kroppsvekt som enkeltdose. Naproksen: Voksne: 0,5–1 g ved anfallsstart. Ibuprofen: Voksne: 0,6–1,2 g ved anfallsstart. Diklofenak: Voksne: 50 mg ved anfallsstart. Kan gjentas etter 2 timer ved utilstrekkelig effekt. Maksimal døgndose 150 mg. Tolfenamsyre: Voksne: 200 mg ved anfallsstart. Kan gjentas etter 1–2 timer. Maksimal døgndose er 400 mg.
  - Opioidanalgetika bør unngås pga. kvalmetendens, betydelig tilvenningsfare med risiko for opioidindusert hyperalgesi. De har trolig dårligere effekt enn ikke-opioidanalgetika kombinert med metoklopramid.
2. Koffein tilsettes ofte migrenemidler (bl.a. for å øke absorpsjonen), men høyt koffeinforbruk kan etter lengre tids bruk gi en avhengighet og være årsak til hodepine.
3. Antiemetika. Metoklopramid motvirker kvalme og øker absorpsjonen av legemidlene som gis ved migreneanfall. Kan gis peroralt (hvis det tas tidlig), intramuskulært eller som stikkpiller. Kombinasjon av metoklopramid og 1 g paracetamol eller acetylsalisylsyre er vist å ha minst like god effekt som opioider og tilnærmet som sumatriptan ved sterke migreneanfall. Metoklopramid kan gi ekstrapyramidale bivirkninger (akutt dystoni) særlig hos barn og unge, men det forekommer relativt sjelden. Dosering: Voksne: 10–20 mg per os, 20 mg rektalt eller 10–20 mg intramuskulært.
4. Triptaner bør forsøkes når analgetika/NSAID ikke har tilstrekkelig effekt. De hjelper ikke om de tas for tidlig, f.eks. i aurafasen før smerten setter inn. Midlene kan tas på ny ved tilbakefall av migrenen etter noen timer, men det ansees ikke indisert å ta ny dose om det første inntak av legemiddel i adekvat dosering ikke hjelper. Ved dårlig effekt av tabletter bør nesespray eller injeksjon forsøkes. Triptaner bør heller ikke tas mer enn 8-9 dager i måneden pga. fare for å utvikle medikamentoverforbrukshodepine (MOH). De triptaner som per i dag finnes på det norske markedet, regnes for å være nokså likeverdige i effekt og bivirkningsprofil, men naratriptan synes å ha en mer beskjeden effekt og mindre bivirkninger enn de øvrige. Det kan derfor forsøkes dersom et av de andre triptanene ikke kan tas pga. bivirkninger som f.eks. brystsmerter.
Profylakse: Ved to eller flere migreneanfall i måneden kan anfallsprofylakse være indisert, særlig hvis de er langvarige eller responderer dårlig på akuttbehandling. Generelt bør man starte med en lav dose og øke gradvis for å unngå bivirkninger. Hvert legemiddel bør prøves ut i minst 2 måneder i adekvat dose, såfremt ikke bivirkningene er uakseptable. Man anser effekten som god dersom anfallshyppigheten eller dager med hodepine per måned reduseres til under det halve. Dersom et legemiddel ikke virker, bør pasienten få tilbud om å prøve minst ett legemiddel til. Anfallsprofylaksen bør seponeres om det ikke er kommet tilfredsstillende effekt etter 2–3 måneder. Selv om effekten er god, bør man prøveseponere etter 6–9 måneder for å vurdere om legemidlene fortsatt er nødvendige. Seponering bør skje gradvis over 1–2 uker for å unngå å utløse hodepine pga. for rask nedtrapping.
1. Adrenerge betareseptorantagonister (betablokkere) er førstevalg. Se L8 Adrenerge betareseptorantagonister. Propranolol, metoprolol, timolol og atenolol har dokumentert og likeverdig effekt ved migrene. Propranolol har vært mest brukt. Propranolol og timolol er ikke‑selektive betareseptorantagonister og er derfor forbundet med flere potensielle bivirkninger enn metoprolol og atenolol. Kontraindikasjoner er astma og hjerteblokk. Propranolol gir økt konsentrasjon av rizatriptan (dosereduksjon nødvendig) og zolmitriptan. Dosering:
  - Metoprolol: 100 mg (ev. opptil 200 mg) om morgenen som depottabletter
  - Propranolol: 80–160 mg daglig fordelt på 2–3 doser, eller som depotpreparat én gang daglig
  - Timolol: 5–10 mg × 2
  - Atenolol: 50–100 mg om morgenen
2. Alternativer: Av de følgende er det bare topiramat som har migrene som indikasjon i Norge. Det har også best dokumentert effekt, men dokumentasjonen er rimelig god for samtlige.
  - Kandesartan, en angiotensin II-reseptorantagonist, har færre og andre typer bivirkninger enn betablokkere, og det er færre kontraindikasjoner. Standarddose er 16 mg en gang daglig, med økning fra 8 mg etter en uke.
  - Lisinopril, en ACE-hemmer, brukes i doser på 10–20 mg en gang daglig.
  - Topiramat, et antiepileptikum har også indikasjonen migreneprofylakse. Brukes i døgndoser på 50–200 mg/dag, fordelt på en eller to doser. Langsom opptrapping med startdose 25 mg daglig med gradvis økning over 4–6 uker for å redusere muligheten for bivirkninger (parestesier, smaksendring, vekttap, psykiske endringer, nyrestein).
  - Valproat, et antiepileptikum, har godt dokumentert effekt, men skal ikke brukes av fertile kvinner. Ved indikasjon bør man bør bruke retardformulering. Vanlig døgndose er 900–1200 mg fordelt på to inntak.
  - Amitriptylin, et antidepressivum, kan forsøkes dosert om kvelden i doser på 10–75 mg, med langsom opptrapping.
  - Botulinumtoksin (Botox), injiseres s.c i hodebunn og nakke inntil hver 3 måned. Brukes kun ved kronisk migrene som ikke har hatt effekt av minst 3 ulike forebyggende medikamenter. Eventuell effekt bør dokumenteres ved føring av hodepinedagbok 1 måned før og i flere måneder etter injeksjon. Om effekten er god, bør man prøveseponere etter 6–9 måneder for å vurdere om behandling fortsatt er nødvendig.
  - Monoklonale humane antistoff mot CGRP: Erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy) og galcanezumab (Emgality) injiseres s.c. hver måned, evt. hver 3. måned. Disse har indikasjon med minst 4 migrenedager per måned, men refusjon etter individuell søknad gis kun for pasienter som har kronisk migrene, som har forsøkt avvenning dersom der er medikamentoverforbruk, og som ikke har hatt effekt av minst 3 forebyggende medikamenter.