T6.9 Subaraknoidalblødning

Revidert: 08.12.2019

Kort oppsummering

Symptomer: Hyperakutt, voldsom hodepine, ofte ledsaget av kvalme. Bevissthetstap inntrer hos nær halvparten. Ev. kramper, pareser, anisokori/okulomotoriusparese, fotofobi, nakkestivhet.
Diagnostikk: Sykehistorie, nevrologisk undersøkelse, cerebral CT, ev. spinalpunksjon innen 12 timer fra symptomdebut, CT/MR-angiografi.
Legemiddelbehandling: Akuttbehandling: Traneksamsyre 1 g i.v., gjentas etter 2 timer og deretter hver 6. time til aneurismet er sikret. Blodtrykksbehandling etter konf. med nevrokirurg. Mannitol 150 mg/ml, 0,50–1,0 g per kg etter konferering med nevrokirurg, ved tegn til økt intrakranialt trykk eller herniering.

Generelt

Subaraknoidalblødning (SAB) er årsak til 3–4 % av alle hjerneslag og 25 % av alle dødsfall med cerebrovaskulær årsak. I tillegg kan redusert mikrovaskulær perfusjon som følge av cerebral vasospasme føre til sekundær iskemisk hjerneskade. Økt intrakranialt trykk pga. hjerneødem eller hydrocephalus er også en vanlig komplikasjon. Om lag halvparten av de overlevende får mén til tross for moderne nevrokirurgisk eller endovaskulær intervensjon og nevrointensiv behandling.

Etiologi

Aneurisme: over 80 %. Arteriovenøs malformasjon (AVM) eller fistel: ca. 10 %. Annen årsak: ca. 10 %.

Epidemiologi

Prevalens av cerebralt aneurisme: Varierende angivelser: 1–4 %
Insidens av aneurismeblødning: I Norge ca. 10/100 000/år. Signifikant overhyppighet hos kvinner. Insidensen øker med alderen. Familiær disposisjon er beskrevet, også i Norge

Symptomer

Typisk er hyperakutt, voldsom hodepine, ofte ledsaget av kvalme. Bevissthetstap inntrer hos nær halvparten. Som oftest varer dette mindre enn en time. Kramper (26 %). Pareser hvis intracerebralt hematom. Anisokori/okulomotoriusparese ved aneurisme på carotis eller ved begynnende inneklemning (herniering). Fotofobi og nakkestivhet kan tilkomme minutter eller timer etter blødningen. Umiddelbar død (15 %).

Varselblødning: Hyperakutt, middels sterk hodepine, fotofobi/kvalme/stiv nakke, varer 1–3 dager. Denne etterfølges ofte av større blødning, og er derfor viktig å påvise.

Diagnostikk

Sykehistorie, nevrologisk undersøkelse, cerebral CT. Hvis CT er negativ eller usikker og sykehistorien gir mistanke om SAB, skal det utføres spinalpunksjon med spektrofotometrisk undersøkelse av cerebrospinalvæsken for påvisning av bilirubin. Undersøkelsen kan være falskt negativ hvis den utføres for tidlig. Man bør vente i 12 timer fra symptomdebut fordi det tar tid før hemoglobin brytes ned til bilirubin og når lumbalregionen.

Utredning av årsak: CT-angiografi (kan gjøres sammen med vanlig CT), MR-angiografi eller konvensjonell cerebral angiografi.

Komplikasjoner

Reblødning fra rumpert aneurisme: 4 % de første 24 timer, 1–2 % per dag de neste 4 uker (samlet risiko 20 % over de første 2 uker), 40–50 % over første 6 måneder.
Vasospasme: Betegner det angiografiske bilde av «forsnevrede» arterier. Vasospasme sees fra 3. dag etter SAB, maksimum i 2. uke. Vasospasme kan føre til sekundær iskemi, hjerneinfarkt, økende intrakranialt trykk og død. Den patofysiologiske mekanismen er ikke fullstendig klarlagt, men ser ut til å omfatte spasmogene nedbrytningsprodukter av blod som setter i gang en interaksjonsprosess med glatt muskulatur i karveggen.
Hydrocephalus: Kan oppstå akutt ved at cerebrospinalvæskens veier blokkeres av blod i ventrikkelsystemet (obstruktiv hydrocephalus) eller senere pga. resorbsjonssvikt.
Medisinske: Kardiovaskulære: EKG-forandringer med iskemitegn. Væske- og elektrolyttforstyrrelser: Hyponatremi hos 20 % pga. «salt-waste»-syndrom eller SIADH (se …), hypernatremi pga. diabetes insipidus. Stressulcus (5 %).

Behandling

Etter diagnostikk og initial stabilisering, hurtigst mulig overføring til nevrokirurgisk avdeling!

Akuttbehandling

Pasienten skal ha ro og ikke stresses. God smertelindring med paracetamol og opioider intravenøst, f.eks. ketobemidon. Kvalmelindring med metoklopramid intravenøst
Traneksamsyre intravenøst: 1 g umiddelbart, 1 g etter 2 timer og deretter hver 6. time til aneurismet er sikret, har vist effekt mot tidlig reblødning og er nå standard behandling
Blodtrykksbehandling. Vil være avhengig av pasientens normale blodtrykk, det intrakraniale trykket, aneurismets lokalisasjon og om det foreligger intracerebralt hematom eller ikke. Konferer med nevrokirurg
Ved tegn til økt intrakranialt trykk eller herniering; hevet hodeende, intubasjon med hyperventilering og mannitol 150 mg/ml 0,50–1,0 g per kg etter konferering med nevrokirurg

Nevrokirurgisk behandling

Ved akutt hydrocephalus eller økt intrakranialt trykk: Trykkavlastning med ekstern drenasje av cerebrospinalvæske fra hjernens ventrikkelsystem eller lumbalt dren
Hematom med masseeffekt: Ev. kraniotomi med evakuering av hematom
Forebygge reblødning: Hvis hjerneaneurisme er påvist: Kraniotomi med klipsligatur eller endovaskulær behandling med embolisering (coiling) eller stent
Vasospasme:
- Nimodipin intravenøst 1–2 mg/time eller 60 mg peroralt hver 4. time har dokumentert forebyggende effekt. Behandling bør starte innen 48 timer etter SAB
- Hvis alvorlige symptomer på cerebral iskemi: Nevrointensiv behandling og monitorering, ev. med hypervolemi, lett hemodilusjon til Hb ≤ 12,0 g/liter, indusert hypertensjon
Ved vedvarende hydrocephalus: Innlegging av ventrikuloperitoneal shunt