Behandling før innleggelse

Ved mistanke om akutt hjerneslag bør pasienter som hovedregel innlegges i sykehus som øyeblikkelig hjelp. For pasienter med akutte fokale slagsymptomer, og spesielt halvsidige pareser i ansikt eller ekstremiteter eller akutte tale-/språkproblemer (FAST-symptomer) som kan nå frem til sykehus innen 4 timer fra symptomdebut, bør innleggelse skje på raskest mulig måte (rød respons). Rød respons gjelder også for pasienter med symptomer som akutt intens og uvanlig hodepine og/eller vedvarende bevissthetstap.

Under transport bør akutte slagpasienter:

• observeres nøye vedrørende vitale funksjoner

• få oksygen 7–10 l/minutt på maske eller 2–3 l/minutt på nesekateter hvis O₂-metningen er < 95 %

• ha lett hevet overkropp, 15–20 grader, ev. stabilt sideleie ved redusert bevissthet

• få Ringer-acetat inntil 1000 ml med infusjonshastighet 300–500 ml/time ved dehydrering, systolisk blodtrykk < 140 mm Hg eller ved lang transporttid, > 1 time

• ved temperatur > 37,5 °C gis paracetamol 1 g per os

• ikke behandles for ev. høyt blodtrykk, da blodtrykket vanligvis synker raskt etter innleggelse

• ikke få tilførsel per os hvis mistanke om svelgeproblemer.

• vanligvis ikke gis acetylsalisylsyre prehospitalt. Kan vurderes, men da kun i samråd med den lokale sykehusavdeling. Acetylsalisylsyre bør unngås til pasienter aktuelle for trombolyse

Behandling på sykehus

Behandling av akutte slagpasienter skal finne sted i sykehus som har gode rutiner for trombolytisk behandling og som har slagenhet. Effekten av trombolyse og slagenhetsbehandling er godt dokumentert. Trombolyse reduserer funksjonshemning ved hjerneinfarkter, og slagenhetsbehandling reduserer dødelighet og funksjonshemning både ved hjerneinfarkter og hjerneblødninger. En slagenhet er definert som en enhet med spesialopplært personale som tilbyr akutte slagpasienter et systematisk og standardisert tilbud for diagnostikk, observasjon, akutt behandling og akutt rehabilitering.

Akutt behandling

1. Reperfusjonsbehandling

   1. Intravenøs trombolytisk behandling.  Indikasjon: Pasienter med akutt hjerneinfarkt med klare fokale symptomer som pareser i ansikt eller ekstremiteter eller tale-/språkproblemer, hvor CT eller MR har utelukket blødning og der behandlingen kan starte innen 4,5 timer fra symptomdebut. Det er klart størst effekt innen 3 timer og marginal effekt når tidsvinduet nærmer seg 4,5 timer. Det finnes nå god dokumentasjon på at det er samme effekt av trombolyse for pasienter > 80 år som < 80 år, og i reviderte nasjonale retningslinjer (høsten 2016) vil det ikke bli noen øvre aldersbegrensning. Det eneste godkjente behandlingsregime er alteplase 0,9 mg/kg (maksimalt 90 mg) – 10 % av dosen gis som støtdose og de gjenværende 90 % som infusjon over 60 minutter. Forskning pågår om andre trombolytiske legemidler. Trombolytisk behandling reduserer funksjonshemning, men ikke dødelighet. Pga. det snevre tidsvinduet er det fortsatt relativt få pasienter som får tilbud om trombolyse. Selv om vi er av de land i Europa med høyest trombolysefrekvens, er det fortsatt bare ca. 15 % av pasienter med akutt hjerneinfarkt som får slik behandling (2015). Økt bruk av trombolyse bør være en prioritert oppgave i akutt slagbehandling med rask reaksjon prehospitalt og i sykehuset. Trombolysealarm og trombolyseteam bør innføres ved alle sykehus. Informasjon til befolkningen om de vanligste akutte slagsymptomer og rask kontakt med AMK er også viktig.

   2. Intraarteriell reperfusjonsbehandling. Intraarteriell mekanisk trombektomi er aktuelt for pasienter med trombe/embolus i en stor precerebral eller cerebral arterie som gir alvorlige symptomer (NIHSS som oftest > 10 poeng). Flere studier publisert i 2015 har vist bedret funksjon ved trombektomi etter forutgående trombolyse sammenlignet med trombolyse alene. Trombektomi synes også å kunne gi noe reduksjon i dødelighet, men ikke signifikant i meta-analyser. Anbefalt tidsvindu for trombektomi er per i dag < 6 timer fra debut av symptomer. Trombektomi kan også være aktuelt hvis trombolyse er kontraindisert. Trombektomi gjøres nå ved alle regionsykehusene. Det kan være nyttig å starte i.v. trombolyse ved lokalsykehus og transportere pasienten til regionsykehus under pågående infusjon, ofte betegnet som «drip and ship».Hvor stor plass andel av pasientene som er aktuelle for trombektomi er foreløpig ikke klarlagt. Data  fra Norsk hjerneslagregister, kan tyde på at om lag 5 % av hjerneinfarktpasientene vil kunne være kandidater for slik behandling bedømt ut fra dagens kunnskapsgrunnlag.

   3. Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler ved trombolytisk behandling. Symptomgivende hjerneblødning sees hos 3–5 % av hjerneinfarktpasienter som får trombolytisk behandling. For å redusere blødningsrisikoen skal pasienter som får trombolytisk behandling ikke ha acetylsalisylsyre de første 24 timer etter behandlingen. Behandling med acetylsalisylsyre 75 mg daglig bør starte 24 timer etter avsluttet trombolytisk behandling. Risiko ved trombolyse må alltid vurderes opp mot mulig nytte. For å redusere risiko foreligger det en rekke kontraindikasjoner.

      De viktigste kontraindikasjonene er:

      • Ukjent tidspunkt for sykdomsdebut eller behandlingsstart etter 4,5 timer «Oppvåkningsslag» ( pasienter som våkner med symptomer) har ukjent debut. Slike hjerneinfarkter er per i dag ingen godkjent indikasjon for trombolyse og bør ikke behandles utenfor kliniske studier. Noen sykehus bruker bildediagnostikk (MR mismatch) for å selektere ut pasienter med ukjent debut som kan være aktuelle for trombolyse, men ingen retningslinjer anbefaler per i dag en slik praksis.

      • Cerebral CT som viser intrakraniell blødning

      • Kjent AV-malformasjon, aneurisme eller svulst i hjernen

      • Tidligere hjerneblødning

      • Systolisk blodtrykk > 185 mm Hg eller diastolisk blodtrykk > 110 mm Hg før behandlingsstart. (i.v. blodtrykksbehandling kan gis for å nå blodtrykksmålet)

      • Krampeanfall ved sykdomsstart (trombolyse kan vurderes hvis fokale utfall påvises før krampene eller der det påvises sirkulasjonsforstyrrelse ved CT perfusjon/angio)

      • Blodglukose < 2,8 mmol/l eller > 22 mmol/l

      • Blødningstendens eller pågående antikoagulasjonsbehandling (i praksis gis ved de fleste sykehus trombolyse ved pågående antikoagulasjon hvis INR < 1,8)

      • Nye antikoagulerende midler (DOAK). Her er det sparsomt med erfaringer. Generelt anbefales tilbakeholdenhet med trombolyse ved pågående behandling med DOAK; Helsedirektoratets retningslinjer angir at trombolyse kan vurderes hvis det er over 12 timer siden siste tablettinntak og det er kartlagt at nyrefunksjon er normal og INR eller APTT ikke er økt. Mange internasjonale retningslinjer er betydelig strengere og anser at blødningsrisikoen er så stor at det bør ha gått over 24 timer fra tablettinntak til ev. start av trombolyse. Det er ulike oppfatninger om det er noen forskjell mellom dabigatran, rivaroksaban og apiksaban mht. start av ev. trombolyse, men data gir foreløpig ikke grunnlag for noe skille.

      • Større kirurgi eller traume de siste 21 dager

      • Traumatisk hjertemassasje siste 10 dager

      • Disseksjon i aorta er kontraindikasjon, men ikke disseksjon i precerebrale eller cerebrale kar.

      Det bør også utvises forsiktighet (relative kontraindikasjoner) ved:

      • Nevrologiske utfall i rask bedring/meget lette utfall der nytten av trombolyse ikke er godt klarlagt

      • CT som viser utbredte infarktforandringer i mer enn 1/3 av arteria medias forsyningsområde

      • Hjerneslag siste 3 måneder

      • Tidligere CNS-kirurgi

      • Ulcererende GI-sykdom siste 3 måneder

2. Fysiologisk homøostase/kontroll. Mål for initial akuttbehandling er å begrense hjerneskaden. Hjernen har relativt god kollateral sirkulasjon, og ved hjerneinfarkt kan skaden begrenses ved å optimalisere sirkulasjon og oksygenering samt temperatur, væske-, salt- og glukosebalanse. Blodtrykkssenkende behandling i akuttfasen synes ikke å ha noen positiv effekt ved hjerneinfarkt, mens det finnes noe dokumentasjon som tyder på at tidlig BT-reduksjon gir en tendens til litt bedre behandlingsresultater ved akutt hjerneblødning. Mål-blodtrykk ved hjerneblødning: systolisk 140–160 mm Hg i løpet av de første timer. Infusjon av kombinasjonspreparat alfa/beta-blokker er mest benyttet ved slik akuttbehandling. Når det gjelder de andre faktorene for god fysiologisk homøstase, mangler det gode randomiserte studier. Men de slagenheter som har oppnådd best resultater, har hatt tiltak og behandlingsmål for de første 12–24 timer etter symptomdebut som fremgår av tabell 7 T8 Tabell 7 Akuttbehandling hjerneslag. Disse behandlingstiltak er aktuelle for alle pasienter med akutt hjerneslag.

3. Antitrombotisk behandling

   1. Platehemmende behandling. Alle pasienter med akutt hjerneinfarkt som ikke får trombolytisk behandling bør så tidlig som mulig få acetylsalisylsyre i vannløselig form 250–300 mg initialt, etterfulgt av 75 mg daglig som sekundærprofylakse. Studier indikerer at acetylsalisylsyre kan gis før bildediagnostikk uten alvorlige bivirkninger, men norske retningslinjer anbefaler som hovedregel bildediagnostikk før platehemmende behandling gis.

   2. Antikoagulasjonsbehandling. Det foreligger ingen dokumentasjon for at antikoagulasjonsbehandling i akuttfasen gir noen bedre effekt enn acetylsalisylsyrebehandling, og bivirkningene er større. Akutt antikoagulasjonsbehandling med heparin/lavmolekylært heparin bør derfor unngås.

      Pasienter med akutt hjerneinfarkt og atrieflimmer bør i akuttfasen behandles med acetylsalisylsyre som øvrige hjerneinfarkter, men antikoagulasjon kan starte etter 4–7 dager, da antikoagulasjon er klart mer effektivt enn acetylsalisylsyre når det gjelder langtids sekundærprofylakse.

   3. Profylakse mot venøs trombose. Venøs trombose ved hjerneinfarkt er i dag en mindre vanlig komplikasjon enn tidligere. Tidlig mobilisering er et viktig profylaktisk tiltak. Risikoen reduseres også noe ved profylaktisk legemiddelbehandling med lavmolekylært heparin til pasienter med klare lammelser (kan ikke bevege mot tyngdekraften) og/eller pasienter som av annen grunn vurderes som vanskelige å få mobilisert. Dalteparin 5000 E eller enoksaparin 40 mg subkutant daglig anbefales. Hos pasienter med hjerneblødning med tilsvarende pareser eller mobiliseringsproblemer har det vært vanlig å anbefale kompresjonsstrømper initialt, men studier har ikke vist noen reduksjon av venøs trombose eller lungeemboli ved bruk av kompresjonsstrømper. Vanlige kompresjonsstrømper bør derfor som hovedregel ikke benyttes som profylakse mot dyp venetrombose.

   4. Studier har vist meget god profylakse mot dyp venetrombose ved pneumatiske intermitterende kompresjonsstrømper, og dette er det klart best dokumenterte og mest effektive tiltak mot dyp venetrombose hos pasienter med akutt hjerneslag, men slike strømper benyttes i svært liten grad i Norge.

   5. Lavmolekylært heparin kan vanligvis benyttes ved hjerneblødning når det har gått minst en uke etter debut av hjerneblødningen, men her vil det være enda sterkere grunn til å anbefale pneumatiske kompresjonsstrømper.

4. Akuttbehandling ved hjerneblødning

   Ved intracerebral blødning sikres fysiologisk homøostasekontroll som omtalt over. Akutt blodtrykksreduserende behandling gir en tendens til bedre behandlingsresultater, og rask senking av systolisk BT til systolisk nivå mellom 140 og 160 mm Hg anbefales. Se T8 Tabell 7 Akuttbehandling hjerneslag.

   Pasienter med hjerneblødning bør følges nøye med en standardisert vurdering av bevissthet. Hos pasienter med lillehjerneblødning og hos pasienter med progredierende bevissthetsreduksjon er de fleste av den oppfatning at operasjon med evakuering av hematomet kan være av nytte. Pasienter med blødning i storhjernen bør som hovedregel ikke opereres. (Konsulter nevrokirurg).

   Hjerneblødning ved warfarinbehandling eller ved annen årsak til forhøyet INR bør behandles med protrombinkomplekskonsentrat. Ferskfrosset plasma er et alternativ, men virker ikke så raskt som protrombinkomplekskonsentrat, og det trengs store mengder slik at dette bare bør benyttes hvis komplekskonsentratet ikke er tilgjengelig. Behandlingen bør pågå inntil INR < 1,5 (ev. tilnærmet 2,0 ved mekanisk hjerteventil). I tillegg bør vitamin K gis. Se T4 Blødning under behandling med vitamin K-antagonist.

   Det er vanlig å anbefale protrombinkomplekskonsentrat også ved trombolyseinduserte hjerneblødninger, men effekten/nytten av behandling ved slike blødninger er ikke klarlagt.

   Behandling av subaraknoidalblødning, se T6.9 T6 Subaraknoidalblødning.

Behandling etter akuttfasen

I Norge er gjennomsnittlig liggetid i slagenheter nå 7–8 dager, og studier tyder på at en kortere gjennomsnittlig liggetid neppe er ønskelig hvis en skal få optimal effekt av slagenhetsbehandling. Over 50 % av uselekterte slagpasienter kan da utskrives direkte til hjemmet ev. med videre rehabilitering i hjemmet, i dagrehabiliteringsavdelinger eller fysikalske institutter. Om lag 20–30 % vil trenge videre institusjonsrehabilitering, mens 10–15 % vil ha så stor funksjonssvikt at de trenger varig omsorg i institusjon (sykehjem). Akutt dødelighet i en slagenhet som mottar uselekterte slagpasienter bør ligge under 10 %.

Før utskrivning bør pasienten få råd vedrørende kosthold, fysisk aktivitet, røykeavvenning, alkohol og seksuell aktivitet, som ikke representerer noen spesiell risiko etter et hjerneslag. Opplegg for sekundærprofylaktisk behandling etableres (se nedenfor). Randomiserte undersøkelser har vist nytte av systematisk oppfølging fra spesialisthelsetjenesten i samarbeid med primærhelsetjenesten. En slik oppfølging bør avsluttes med en poliklinisk kontroll 4–12 uker etter utskrivning, for å kontrollere at plan for sekundærprofylakse følges, at det ikke er oppstått spesielle komplikasjoner etter utskrivning og at behovet for ev. rehabilitering er ivaretatt. Uansett må fastlegen, som skal følge pasienten på sikt, få grundig informasjon om videre kontroll- og behandlingsopplegg og behandlingsmål. Ved komplikasjoner bør det være liberal mulighet for henvisning tilbake til sykehuset.

De fleste pasienter i yrkesaktiv alder med manifest hjerneslag vil selv ved små sekveler ha behov for en sykmeldingsperiode på 1–3 måneder, da nesten alle opplever redusert arbeidskapasitet, utholdenhet og konsentrasjonsevne den første tiden. Særlig økt trettbarhet, «fatigue» er noe som mange pasisenter opplever, også ved relativt små hjerneslag. 

Mange slagpasienter vil derfor kunne ha problemer med å komme tilbake til arbeidslivet eller vil ha behov for tilpasninger. Data fra Norsk hjerneslagregister tyder på at omlag halvparten av de som var yrkesaktive før slaget, kommer tilbake til yrkeslivet. Spesielt pasienter med småkarsykdom med lakunære infarkter som ikke involverer hjernebarken, har så god prognose at gjenopptakelse av yrkesaktivitet er mulig for et flertall av dem.

Vurdering av kjøreferdigheter er en utfordring. De fleste slagpasienter bør ha kjørekarens i 1–3 måneder. Pasienter med lakunære infarkter har også her en god prognose, men kjørekarens i minimum en måned anbefales. Pasienter med synsfeltutfall, neglekt, apraksi eller kognitiv svikt, samt pasienter med store motoriske utfall vil ha problemer med å kunne gjenoppta bilkjøring. Vurdering av bilkjøring hos slike pasienter er en spesialistoppgave. De beste vurderinger gjøres i samarbeid med Statens vegvesens trafikkstasjon. samt kjøreskoler som har erfaring med vurdering av bilkjøring hos funksjonshemmede. Førerkort i høyere klasser har strengere helsekrav.

1. Faglige retningslinjer for forebygging, behandling og rehabilitering av hjerneslag – fullversjon [IS–1688]

2. Faglige retningslinjer for forebygging, behandling og rehabilitering av hjerneslag – kortversjon [IS–1801]

3. Faglige retningslinjer for forebygging, behandling og rehabilitering av hjerneslag – anbefalinger [IS–1802]