Kort oppsummering

• Akutt behandling: ASA 300 mg, fulgt av 75 mg daglig. Skåringssystem (ABCD2-skår) for å vurdere risiko for etterfølgende hjerneinfarkt. Skår 0–3: utredes raskt poliklinisk (obs! avklar med sykehuset om tilbudet finnes). Skår 4–7, repeterende anfall samt to eller flere TIA de siste 1–3 døgn: innlegges som ø. hjelp.

• Utredning: Bildediagnostikk CT/MR, ev. CT-/MR-angiografi. Ev. ultralyd av halskar. Generell vurdering av risikofaktorer (hypertoni, lipidstatus, atrieflimmer, diabetes og livsstilsfaktorer). Den videre utredning og behandling når det gjelder sekundærprofylakse følger de samme retningslinjer som for hjerneinfarkter.

Generelt

Et transitorisk iskemisk anfall (TIA) gir de samme initiale symptomer som et hjerneslag (akutte fokale utfall), men pasienten skal i henhold til definisjonen for TIA være komplett restituert innen 24 timer. De fleste TIA (over 90 %) varer mer enn 1 minutt og mindre enn 2 timer, oftest 5–30 minutter. Det foreligger forslag om å endre definisjonen av TIA slik at det begrenses til symptomer som varer bare 1 eller 2 timer, men en slik endring er foreløpig ikke allment akseptert. MR-diagnostikk utfordrer også TIA-diagnosen da en del TIA-pasienter kan ha forandringer ved MR-diffusjonsundersøkelser som tyder på at det kan foreligge et hjerneinfarkt selv om pasienten klinisk er helt restituert. I et forslag i den nye versjon av det internasjonale diagnosesystemet (ICD 11) er det foreslått at ved symptomer som ved TIA kombinert med bildediagnostikk som indikerer morfologisk skade bør tilstanden klassifiseres som et hjerneinfarkt. 30–40 % av pasienter med TIA etter dagens definisjon synes å ha morfologiske forandringer ved sensitive MR-undersøkelser. De fleste TIA skyldes en tromboembolisk okklusjon med spontan trombolyse, som gir reperfusjon før en skade er oppstått.

Epidemiologi

Undersøkelser tyder på en insidens på ca. 70–100/100 000/år, dvs. ca. 3500–5000 pasienter årlig i Norge. En pasient som har hatt et TIA, har ubehandlet 30–40 % risiko for et hjerneinfarkt i løpet av de neste 5 år og størst risiko i de første dager etter anfallet (se under). Det er imidlertid bare 15–20 % av pasientene med hjerneinfarkt som har hatt TIA før det manifeste hjerneinfarktet. Eldre studier viste opptil 10 % risiko for et manifest hjerneinfarkt første uke etter TIA, men nyere studier tyder på at risikoen er lavere.

Akutt behandling ved TIA

Pasienter med TIA bør tilbys rask behandling og utredning pga. risiko for å få et hjerneinfarkt. TIA-pasienter defineres i en slik sammenheng som pasienter som har hatt akutte fokale utfall, men der symptomene har gått i komplett regress ved henvendelse til legevakt/fastlege eller AMK. Har pasienten fortsatt symptomer ved henvendelse, skal pasienten oppfattes som en slagpasient og innlegges som øyeblikkelig hjelp selv om symptomene er i tilbakegang.

De nasjonale retningslinjer angir at alle TIA-pasienter bør tilses raskt (samme dag) av legevakt/fastlege og, før videre utredning, få vannløselig acetylsalisylsyre 300 mg fulgt av 75 mg daglig. Tidlig innsettende platehemmende behandling synes å være meget viktig for å unngå etterfølgende hjerneinfarkt. Acetylsalisylsyre kan gis før bildediagnostikk ved TIA. Fastlege /legevakt bør umiddelbart ta telefonisk kontakt med aktuelle sykehus for å avklare videre utredning/behandling.

Det er bred enighet om at TIA-pasienter bør utredes raskt, men internasjonale retningslinjer spriker når det gjelder hvordan dette skal skje. Noen anbefaler akutt innleggelse av alle TIA-pasienter, andre anbefaler at det gjennomføres en risikovurdering som kan veilede når det gjelder videre håndtering. Det er utarbeidet et skåringssystem (ABCD2-skår) for å vurdere den tidlige risikoen for etterfølgende hjerneinfarkt, og de norske retningslinjene anbefaler å benytte denne. Se T8 Tabell 8 Risiko for hjerneslag ved TIA – ABCD2-skår og Helsedirektoratets kalkulator for transitorisk iskemisk anfall.

Dette vil si at pasienter med ABCD2-skår 0–3 kan utredes raskt poliklinisk hvis det aktuelle sykehus har et slikt tilbud, mens pasienter med skår 4–7 bør innlegges som øyeblikkelig hjelp. I tillegg til skår ≥ 4 bør repeterende anfall samt to eller flere TIA de siste 1–3 døgn føre til innleggelse som øyeblikkelig hjelp. Norske sykehus har i varierende grad tatt i bruk ABCD2-skår i risikovurderingen og i begrenset grad etablert TIA-poliklinikker, så det anbefales å avklare med det lokale sykehus hvordan spesialistutredningen av TIA-pasienter skal organiseres.

Heparinbehandling har vært forsøkt ved repeterende eller alvorlige TIA. En del kasuistiske rapporter har anført nytte av slik behandling. Det foreligger imidlertid ingen holdbar dokumentasjon for effekt av akutt behandling med heparin eller lavmolekylært heparin. I de senere år har kombinasjonsbehandling med acetylsalisylsyre og klopidogrel fått økende anvendelse, og enkelte små studier tyder på at slik behandling kan redusere risiko for utvikling av hjerneinfarkt. Dokumentasjonen er imidlertid heller ikke her av en slik kvalitet at det tillater noen klare behandlingsanbefalinger.

Utredning og sekundærprofylakse

Øyeblikkelig behandling med acetylsalisylsyre mens den videre utredning pågår bør ha prioritet ved TIA, da dette er viktigste tiltak for å redusere risikoen for utvikling av hjerneinfarkt i løpet av de første 1–3 døgn. Den akutte utredningen ved TIA skal bestå av bildediagnostikk med CT eller MR. Hos pasienter som vurderes operable (karotisendarterektomi) bør det utføres ultralydundersøkelse av halskar og/eller CT-angiografi eller MR-angiografi. Hos alle TIA-pasienter bør det gjennomføres en generell vurdering av risikofaktorer som hypertoni, lipidstatus, atrieflimmer, diabetes og livsstilsfaktorer. Den videre utredning og behandling når det gjelder sekundærprofylakse følger de samme retningslinjer som for hjerneinfarkter.

Karotisendarterektomi reduserer risiko for hjerneinfarkt ved TIA og høygradig karotisstenose. Effekten av operativ behandling er størst hvis dette gjøres tidlig, og det bør skje innen en uke. Hvis det går mer enn 3–4 måneder, er effekten marginal. Det er vanligvis ikke indikasjon for å tilby operasjon til pasienter med asymptomatisk karotisstenose.

Legemiddelomtaler og preparater

L17 Acetylsalisylsyre

L4 Hepariner