Generelt

Positronemisjonstomografi (PET) er den raskest voksende medisinske billeddiagnostiske modalitet. Metoden muliggjør avbilding og kvantifisering av en rekke fysiologiske og biokjemiske prosesser i normalt og sykt vev. De radiofarmasøytiske preparat som benyttes er merket med positronemitterende radionuklider (β+ kjernepartikler, positroner). De fleste aktuelle radionuklider fremstilles i syklotron. Enkelte radionuklider aktuelle for PET-sporstoff produseres fra en generator (eks. ⁶⁸Ga og ⁸²Rb) tilsvarende molybden-/technetiumgeneratorer for produksjon av ^99mTc-perteknetat. ¹¹C og ¹⁵O har meget kort halveringstid, hvilket gjør at nærhet til et syklotronsenter er nødvendig. For klinisk PET er ¹⁸F-merket deoksiglukose ([¹⁸F]FDG) det langt mest brukte radiofarmasøytiske preparat, men en rekke andre forbindelser er også aktuelle. I Norge benyttes i tillegg til FDG også [¹⁸F]NaF (skjelettundersøkelse), [¹⁸F]Fluciclovin (klinisk forskning hjernetumores), [¹⁸F]Flutemetamol (amyloid avleiring i hjernen; Vizamyl® GE Healthcare), [⁶⁸Ga]DOTATOC (nevroendokrine tumorer), [¹⁸F]kcholin (paratyreoidea), [¹¹C]metionin (paratyreoidea og hjernetumores), [¹²⁴I]NaI (cancer tyreoidea), samt både [¹⁸F]PSMA-1007 og [⁶⁸Ga]PSMA-11 (cancer prostata).  

Det viktigste anvendelsesområdet er innenfor klinisk onkologi, men PET er også nyttig i kardiologi, nevrologi, revmatologi og ved inflammasjon og infeksjonsproblematikk. 

FDG PET kan utføres som PET/CT med lavdose CT uten kontrast eller diagnostisk CT med eller uten iv. kontrast. Bruk av peroral kontrast kan også benyttes. Vanligvis benyttes lavdose CT uten kontrast. Ved PSMA PET/CT benyttes dog ofte diagnostisk CT, men uten kontrast. Grunnen til at normaldose/diagnostisk CT benyttes er fordi metastatiske lymfeknuter i bekkenet ofte er kun få mm, og de fremstilles langt bedre med normaldose enn med lavdose CT. CT-kontrast har liten verdi ved vurdering av lymfeknuter og fjernmetastaser ved cancer prostata.

Indikasjoner og ytelse

I onkologi benyttes FDG PET ved en rekke kreftformer i primærdiagnostikk, stadieinndeling, tidlig evaluering av terapirespons, terapirespons etter avsluttet behandling, veiledning for biopsitaking, origo incerta, påvisning av tilbakefall og hjelp til innstilling av strålefelt. For en rekke kreftformer og onkologiske problemstillinger har PET høyere diagnostisk nøyaktighet enn konvensjonell bildediagnostikk, eller gir nyttig tilleggsinformasjon. For en rekke kreftformer samlet fører en FDG PET i tillegg til konvensjonell bildediagnostikk endret behandling hos ca. 35 % av pasientene. 

I Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft står det skrevet at «PSMA PET er ikke anbefalt for staging av primær prostatakreft, men kan være aktuelt i tilfelle kontraindikasjoner for MR.» I kontrast til denne anbefalingen er det betydelig økende bruk av PSMA PET i initial stadieinndeling av høyrisikopasienter, og mange steder er dette den viktigste indikasjon. 

I nevrologi benyttes PET først og fremst til utredning og differensialdiagnostikk ved nevrodegenerative lidelser/demensutredning (se T24.2.1.1.2. FDG PET hjerne). Innen kardiologi først og fremst viabilitetsundersøkelse og påvisning av endocarditt. I revmatologi er FDG PET særlig nyttig ved spørsmål om polymyalgia revmatika (PMR) og/eller vaskulitt. Ved storkarsvaskulitt kan FDG PET med moderne kamera også påvise kraniell affeksjon. FDG PET kan være indisert ved spørsmål om granulomatøs inflammasjon, og undersøkelsen kan også være nyttig ved EORA/LORA og IgG₄ sykdom. Ved mistanke om infeksjon i relasjon til hjerteklaffer, graftinfeksjon eller proteseløsning har FDG PET erstattet «leukocyttscintigrafi». FDG PET er også nyttig ved feber av ukjent årsak.

Bivirkninger

Ingen.

Spesielle forholdsregler

Ingen.

Forberedelser

Faste minst 4 timer forut for injeksjon. Diabetspasienter bør ikke ta langtidsvirkende insulin om morgenen undersøkelsesdagen. Langtidsvirkende insulin kan tas om kvelden. Det må gå minst 4 timer fra korttidsvirkende insulin til injeksjon av FDG. Insulin gjør at FDG tas opp i skjelettmuskulatur (kompetetivt opptak med vanlig glukose), og det blir da mindre FDG tilgjengelig til spesifikt opptak f.eks. i tumor, inflammatoriske forandringer eller i hjernen (kalles ofte «sink-effect»). Høyt muskelopptak gir i tillegg forstyrrende bakgrunnsopptak. Meforminpreparater bør seponeres i minst 3 døgn forut for en undersøkelse med FDG PET. Årsaken er at det ved metforminbruk blir høyt tarmopptak som da også medfører «sink-effect». Høyt metforminbetinget tarmopptak vil også kunne maskere en ondartet tumor eller premalign polypp. Ved spesiell mistanke om tarmpatologi, spesielt i tykktarm, bør metformin helst seponeres i 5 døgn før undersøkelsen. Pasientene bør ikke ha gjennomført hard trening døgnet forut for undersøkelsen for å unngå FDG-opptak i muskulatur og «sink-effect» som beskrevet over. Pasienter bør ikke fryse i timene forut for eller under injeksjon av FDG. Det kan resultere i høyt opptak i brunt fett på hals og i toraks, som vil kunne vanskeliggjøre tolkningen med kamuflering av opptak f.eks. i lymfeknuter, samt resultere i «sink-effect». Problem med opptak i brunt fett er særlig aktuelt hos slanke, unge kvinner. Problemet er ikke bare aktuelt om vinteren, men like aktuelt varme sommerdager med bruk av aircondition i bil eller i kjølig regnvær. Opptak i brunt fett kan unngås ved å unngå frysing kombinert med forbehandling med uselektiv betablokker (eks. pranolol 40 mg om kvelden før undersøkelsen og om morgenen undersøkelsesdagen).

Det foreligger egne, omstendelige forberedelsesprosedyrer for kardiologisk FDG PET for viabilitetsundersøkelse (høyt blodsukker og høyt insulin ønskelig for høyt FDG-opptak i hjertet) og ved mistanke om endokarditt (lavkarbohydratdiett og forlenget fasteperiode for å redusere FDG-opptak i hjertet). 

Fremgangsmåte

Blodglukose måles rett før injeksjon av FDG. Ved høyt blodsukker (over 11,5 mmol/l) vil det ofte være aktuelt å utsette undersøkelsen til senere på dagen om mulig, eller ny time en annen dag. Under injeksjon og i minst ½ time deretter, skal pasientene være i ro på hvilerom. 

For kardiologisk PET/CT foreligger egne fremgangsmåter.

Dosimetri

Effektiv dose ¹⁸F-FDG 19µSv/MBq. I tillegg stråledose fra CT ved PET/CT. 

Referanse

Subramaniam RM et. al. Patient Management of [¹⁸F]-Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography (PET) Used for Cancer Diagnosis: Analysis of Data From the National Oncologic PET Registry. Oncologist. 2016 Sep;21(9):1079-84. doi: 10.1634/theoncologist.2015-0364. Epub 2016 Jul 8. PMID: 27401896; PMCID: PMC5016059. 

Kung BT, Seraj SM, Zadeh MZ, et al. An update on the role of ¹⁸F-FDG-PET/CT in major infectious and inflammatory diseases. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2019; 9(6): 255-273. Published 2019 Dec 15 

Minoshima S, Mosci K, Cross D, Thientunyakit T. Brain [F-18]FDG PET for Clinical Dementia Workup: Differential Diagnosis of Alzheimer’s Disease and Other Types of Dementing Disorders. Semin Nucl Med. 2021 May;51(3):230-240. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2021.01.002. Epub 2021 Feb 2. PMID: 33546814. 

de Feria Cardet RE, Hofman MS, Segard T, Yim J, Williams S, Francis RJ, Frydenberg M, Lawrentschuk N, Murphy DG, De Abreu Lourenco R. Is Prostate-specific Membrane Antigen Positron Emission Tomography/Computed Tomography Imaging Cost-effective in Prostate Cancer: An Analysis Informed by the proPSMA Trial. Eur Urol. 2021 Mar;79(3):413-418. doi: 10.1016/j.eururo.2020.11.043. Epub 2020 Dec 16. PMID: 33341285. 

Hope TA, Eiber M, Armstrong WR, Juarez R, Murthy V, Lawhn-Heath C, Behr SC, Zhang L, Barbato F, Ceci F, Farolfi A, Schwarzenböck SM, Unterrainer M, Zacho HD, Nguyen HG, Cooperberg MR, Carroll PR, Reiter RE, Holden S, Herrmann K, Zhu S, Fendler WP, Czernin J, Calais J. Diagnostic Accuracy of 68Ga-PSMA-11 PET for Pelvic Nodal Metastasis Detection Prior to Radical Prostatectomy and Pelvic Lymph Node Dissection: A Multicenter Prospective Phase 3 Imaging Trial. JAMA Oncol. 2021 Sep 16. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.3771. Epub ahead of print. PMID: 34529005.