Generelt

Myokardperfusjonsundersøkelse (MPI) utføres i Norge i dag utelukkende med ^99mTc-merkete sporstoff og EKG-styrt SPECT/CT (gSPECT/CT). For gSPECT/CT benyttes enten ^99mTc-merket 2-metoksi-isobutylisonitril (sestamibi eller ofte bare MIBI, Cardioloite^®, Lantheus Medical Imaging) eller ^99mTc- merket 1,2-bis[bis(2-etoksietyl)fosfino]etan (tetrofosmin, Myoview^®, GE HealthCare). MIBI er et monovalent katjonkompleks som tas opp ved passiv diffusjon drevet av det negative membranpotensialet av intakte myocytter. Tetrofosmin er et lipofilt katjon (disfosfin) med opptaksmekaniske og retensjon likt MIBI. Både MIBI og tetrofosmin tas opp i viabelt myokard proporsjonalt med flow opp til ca. 2 mL/min, men deretter flater opptakskurven i forhold til flowøkning. Både MIBI og Tetrofosmin kan påvise redusert flow eller redusert flowreserve ved arbeidsbelastning (ergometersykkel eller tredemølle) eller farmakologisk stressbelastning med adenosin (L8.13.7.1), regadenoson eller dobutamin (L8.10.2.1) sammenlignet med opptak i hvile. Ved gSPECT/CT får man også informasjon om veggbevegelighet, kontraksjon og mål for venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon i hvile (bildetakingen foretas alltid i hvile). 

Etter hvert vil disse undersøkelsene bli erstattet av PET med ⁸²Rb-RbCl, ¹³N-NH₃, ¹⁵O-H₂O eller ¹⁸F-flurpiridaz (i fase 3 studie; GE Healthcare). PET har høyere diagnostisk nøyaktighet enn gSPECT/CT og meget viktig fremskritt: gir mulighet for kvantifisering av regional koronarflow. Vann tas opp proporsjonalt med flow uavhengig av flownivå og er eneste sporstoff som direkte kvantitativt måler flow. Flow-opptaksforholdet for [¹³N]NH₃ og [⁸²Rb]Cl flater mindre ut og først ved høyere flow enn for MIBI og tetrofosmin. Pga. korte halveringstider for radionuklidene for PET-sporstoffene kan kombinerte hvile-/stressundersøkelser gjennomføres på kort tid.  

Indikasjoner

Uklare brystsmerter der arbeids-EKG er negativt eller ikke kan tolkes pga. legemiddeleffekt, grenblokk eller av andre årsaker. Pasienter som har fått påvist patologisk arbeids-EKG, men som har lite eller atypiske smerter i brystet. Risikovurdering for optimalisering av terapivalg hos pasienter med kjent eller høy risiko for koronarsykdom og intermediær sannsynlighet for infarkt, reinfarkt og hjertedød. Etter koronar angiografi for å evaluere klinisk betydning av påviste stenoser. Oppfølging etter koronar kirurgi eller blokking ved mistanke om restenosering eller okklusjon. Preoperativ risikovurdering før omfattende kirurgi hos pasienter med kjent eller høy risiko for koronarsykdom og intermediær risiko for perioperativt infarkt. Hos asymptomatiske pasienter med høyt kalsiumskår på CT, spesielt Agatston kalsiumscore >400 uavhengig av risikonivå. Spørsmål om iskemi kan være årsak til arytmianfall.

Hva metoden yter

Viktig prognostisk indikator på økt risiko for infarkt, reinfarkt og hjertedød. Pasienter med normal undersøkelse har ikke overdødelighet av koronarsykdom de første år etter undersøkelsen, uavhengig av om koronar angiografi viser karstenoser eller ikke. Metoden kan ikke skille mellom hibernerende, viabelt myokard og fibrose etter gjennomgått infarkt. Ved denne sistnevnte problemstillingen er FDG PET/CT foretrukket metodevalg. Undersøkelsen kan kombineres med kalsiumscore.

Bivirkninger

Allergiske reaksjoner kan forekomme. Metallsmak under injeksjon av ^99mTc-sestamibi er vanlig.

Spesielle forholdsregler

Ved bruk av ^99mTc-MIBI eller ^99mTc-tetrofosmin behøver ikke amming avbrytes, men langvarig nærkontakt med spedbarn frarådes det første døgnet. 

Kontraindikasjoner

Ergometersykling er kontraindisert hos pasienter med betydelig aortastenose. Kollaps under tidligere arbeidsbelastning og ustabil angina pectoris er relative kontraindikasjoner. Adenosin og regadenoson er kontraindisert ved: AV-blokk grad II og III (med mindre pasienten har pacemaker), akutt hjerteinfarkt, hypotensjon (systolisk blodtrykk < 90), astma, KOLS og transitoriske iskemiske attakker (TIA), og det bør utvises forsiktighet ved alvorlig emfysem. Dobutamin er kontraindisert ved alvorlig hypo- eller hypertensjon, rytmeforstyrrelser, nylig gjennomgått hjerteinfarkt. Ofte kombineres farmakologisk stressesting med adenosin eller regadenoson med lett fysisk belasting. Mange foretrekker adenosin fremfor regadenoson fordi bivirkninger som følge av adenosin er en indikator på effekt av legemiddelet. 

Forberedelser

Faste ca. 4 timer anbefales. Organiske nitrater skal ikke benyttes om morgenen undersøkelsesdagen. Det er en fordel om betareseptorantagonister og kalsiumantagonister er seponert fra og med kvelden før (kfr. preparatets halveringstid). En dose av de aktuelle midlene kan medbringes og tas umiddelbart etter avsluttet arbeidsbelastning. Før dobutaminbelastning skal betareseptorantagonister ha vært seponert i minst 48 timer. Pasienter skal ikke ha brukt xantinderivater (teofyllin, teofyllamin) eller dipyridamol, og meget viktig: ikke ha drukket kaffe, te eller spist sjokolade siste 24 timer før belastning med adenosin eller regadenoson. Benytter pasienten inhalasjonsmedikasjon mot astma/KOLS, skal denne tas med. Det er ofte nyttig med en ekstra inhalasjon umiddelbart før infusjon av adenosin eller regadenoson. Enkel dose glyserolnitrat foran hvileundersøkelse anbefales av noen.

Fremgangsmåte

^99mTc-MIBI eller ^99mTc-Tetrofosmin injiseres under maksimal arbeidsbelastning eller farmakologisk stress etterfulgt av avbildning med EKG-synkronisert gSPECT/CT ½–2 timer etter injeksjon. Deretter injiseres en større aktivitetsmengde i hvile, etterfulgt av ny bildetaking. Dersom arbeidsundersøkelsen er normal, kan for øvrig hvileundersøkelsen droppes. Alternativt kan hvileundersøkelsen utføres først. Bildeteknisk er undersøkelse med arbeid og hvile på to påfølgende dager mest optimal.

Pga. meget kort halveringstid for ⁸²Rb (76 s) ¹³N (10 min) og ¹⁵O (2 min) blir protokollene betydelig kortere for PET enn SPECT/CT. Med [⁸²Rb]RbCl PET/CT eller [¹⁵O]H₂O tar en undersøkelse med kombinert hvile / farmakologisk stressbelastning ca. 20 minutter. [¹⁵O]H₂O er et rent perfusjonssporstoff og krever parametrisk akkvirering. Med [¹³N]NH₃ PET/CT tar en kombinert hvile- og stressundersøkelse ca. 80 minutter. ⁸²RbCl krever egen rubidiumgenerator, mens [¹³N]NH₃ og [¹⁵O]H₂O krever egen syklotron. ¹⁸F-flurpiridaz kan leveres fra sentralt produksjonssenter akkurat som andre ¹⁸F-merkete sporstoff. 

Dosimetri

Effektive doser: ^99mTc-MIBI 7,1 µSv/MBq (hvile), ^99mTc-tetrofosmin 6,3 µSv/MBq (hvile), ⁸²RbCl 1,3 µSv/MBq, [¹³N]NH₃ 3,4 µSv/MBq, [¹⁸F]flurpiridaz ca. 15 µSv/MBq, og for [¹⁵O] vann 1,2 µSv/MBq

Legemiddelomtaler og preparater

L8 Adenosin

Regadenoson SPC

L8 Dobutamin

Referanse

Sciagrà R, Lubberink M, Hyafil F, et. al. Cardiovascular Committee of the European Association of Nuclear Medicine (EANM). EANM procedural guidelines for PET/CT quantitative myocardial perfusion imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020 Nov 2:1–30. doi: 10.1007/s00259-020-05046-9. Epub ahead of print. PMID: 33135093; PMCID: PMC7603916. 

Maddahi J, Lazewatsky J, Udelson JE, et al. Phase-III Clinical Trial of Fluorine-18 Flurpiridaz Positron Emission Tomography for Evaluation of Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2020 Jul 28;76(4):391-401. PMID: 32703509 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.063