Generelt

Nukleærmedisinsk skjelettundersøkelse («skjelettscintigrafi») er en veletablert sensitiv metode for visualisering av metabolsk aktivt beinvev (høy osteoblastaktivitet, osteosklerose) etter intravenøs injeksjon av ^99mTc-difosfonat, men undersøkelsen har lav spesifisitet idet en rekke benigne tilstander også har høyt opptak. Integrert CT (SPECT/CT) har økt spesifisiteten betydelig i forhold til planar undersøkelse og SPECT uten CT. På grunn av betydelig bedret spesifisitet som følge av integrert CT benyttes undersøkelsen fremdeles i betydelig grad, selv om den i mange tilfeller bør erstattes av FDG (for f.eks. brystkreft, osteomyelitt eller infiserte leddproteser) eller PSMA PET (prostatakreft). Alternativ undersøkelse med både høyere sensitivitet og spesifisitet enn skjelettundersøkelse med SPECT/CT er ¹⁸F-NaF PET/CT eller PET/MR. Men også for ¹⁸F-NaF PET gjelder at undersøkelsen ofte bør erstattes med FDG eller PSMA PET. Se også kapittel om hjerteamyloidose over. 

Indikasjoner

Tidlig diagnostikk av osteoblastdominerte skjelettmetastaser og evaluering av sykdomsutbredelse i hele skjelettet, inkludert ribber og perifere ekstremiteter. Tidlig diagnostikk av osteomyelitt og påvisning av multifokalitet. Tidlig diagnostikk av traumatiske skjelettskader og overbelastningsskader (håndrotsfrakturer, andre frakturer uten dislokasjon, tretthetsfrakturer, traksjonsperiostitter, entesopatier). Evaluering av primære beintumores, både benigne og maligne. Påvisning og forløpskontroll av Pagets sykdom. Mistanke om aseptiske beinnekroser. Tidlig påvisning av avaskulær beinnekrose (f.eks. caputnekrose). Oppfølging av knokkeltransplantat. Uklare skjelettsmerter. Protesekomplikasjoner. Veiledning for biopsi.

Undersøkelsen har betydelige begrensninger i forløpskontroll av kreftbehandling da også reparative prosesser i skjelettet gir økt opptak både av både difosfonat og NaF. [¹⁸F]NaF PET har en langt høyere kostnad enn vanlig skjelettscintigrafi. Dog er undersøkelsen langt mer sensitiv og mer spesifikk enn SPECT/CT. Høy kostnad og begrenset skannerkapasitet gjør at NaF PET/CT foreløpig ikke kan erstatte SPECT/CT, og undersøkelsen tilbys kun et begrenset antall pasienter.

Hva metoden yter

Hele skjelettet kan avbildes i en enkel undersøkelse med lav kostnad. Dynamisk billedtaking under og 6 minutter etter injeksjon og supplerende SPECT/CT kan gi nyttig tilleggsinformasjon og økt spesifisitet. Ved bruk av SPECT/CT kan maligne og benigne tumores, inflammasjoner, frakturer eller degenerative forandringer ofte skilles fra hverandre, og SPECT/CT har således langt høyere diagnostisk nøyaktighet enn planar avbildning supplert med SPECT uten integrert CT. 

Sensitiviteten for fokal patologi er høy. Sensitiviteten er langt høyere for lesjoner dominert av økt beinoppbygging (økt osteoblastaktivitet / sklerotiske lesjoner) enn ved prosesser dominert av beinnedbrytning (økt osteoklastaktivitet som ved myelomatose, osteolytiske lesjoner). [¹⁸F]NaF PET påviser osteolytiske lesjoner med høyere sensitivitet, fordi slike lesjoner også har noe økt osteoblastaktivitet i randsonen, men som ofte ikke sees på vanlig «skjelettscintigrafi». MR er mer sensitiv og spesifikk særlig for lesjoner i columna og bekken. 

Det tar 1–2 døgn fra osteomyelittdebut til påvisbar patologi. Stressfrakturer, som ofte ikke lar seg påvise ved vanlig røntgen eller CT, er gjerne meget tydelige på nukleærmedisinsk skjelettundersøkelse. For øvrig har MR høy sensitivitet og vel så høy spesifisitet for påvisning av stressfrakturer og osteomyelitt. MR vil gjerne være førstevalg ved supplerende billedundersøkelse hvor problemstillingen er mulige metastaser, særlig til columna og bekken. FDG og PSMA PET har høyere spesifisitet enn vanlig skjelettundersøkelse, og ved prostatakreft har PSMA PET langt høyere både sensitivitet og spesifisitet. 

Bivirkninger

Allergiske reaksjoner er meget sjeldne. Kan forekomme ved bruk av bisfosfonater, men er ikke rapportert for NaF.

Spesielle forholdsregler

Ingen.

Kontraindikasjoner

Ingen. Graviditet er relativ kontraindikasjon.

Forberedelser

Pasientene bør være godt hydrert, ellers ingen.

Fremgangsmåte

Intravenøs injeksjon av 300-750 MBq ^99mTc-metylendifosfonat eller tilsvarende forbindelse, ev. med perfusjonsundersøkelse og blood pool-avbildning. Avbildning etter 2–4 timer, gjerne planar avbildning supplert med SPECT/CT. PET/CT eller PET/MR ½–1 time etter injeksjon av 185-370 MBq ¹⁸F-NaF.

Dosimetri

Effektiv dose ^99mTc-metylendifosfonat eller tilsvarende forbindelse er 4,9 µSv/MBq og for [¹⁸F]Na] 24 µSv/MBq.

Referanse

Van den Wyngaert, T., Strobel, K., Kampen, W.U. et al. The EANM practice guidelines for bone scintig-raphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging 43, 1723–1738 (2016). https://doi.org/10.1007/s00259-016-3415-4. 

Beheshti, M., Mottaghy, F.M., Payche, F. et al. 18F-NaF PET/CT: EANM procedure guidelines for bone imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging 42, 1767–1777 (2015). https://doi.org/10.1007/s00259-015-3138-y