Generelt

Visualisering av tyreoideavev ved dets evne til jodid- og perteknetatopptak via NaI-symportere. En viktig forskjell mellom jodid og perteknetat er at jodid inkorporeres i tyroglobulin i tyreoideafollikkelene (organifiseres), mens perteknetat ikke organifiseres. Jodallergi utløses ikke ved radioaktivt jodid, og jodallergi (kontrastallergi) er ingen kontraindikasjon for tyreoideaundersøkelse med radiaoktivt jod.

Indikasjoner

De fleste kliniske problemstillinger knyttet til sykdommer i glandula tyreoidea løses i dag ved biokjemiske analyser, ultralyd og ultralydveiledet finnålscytologi (FNC). 

Ved utredning av knuter i tyreoidea er ultralyd, ev. supplert med ultralydveiledet FNC riktig primære metodevalg. Nukleærmedisinsk undersøkelse med ^99mTc-perteknetat vil være indisert før ultralydundersøkelse og ev. FNC hos pasienter med lav eller supprimert TSH for å påvise ev. hyperfungerende adenom («varme» knute). Grunnen er at ved FNC av «varm» knute sees cytologisk et cellerikt hyperplastisk bilde som ved follikulær neoplasi (Bethesda IV) og dermed gi feilaktig indikasjon for diagnostisk hemityreoidektomi. Viktig poeng her er at malignitet i «varme» knuter er sjelden. Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse vil også være indisert ved knuteutredning ved multiple knuter før FNC. 

Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse kan også være indisert ved utredning av tyreotoksikose. Ved klassisk Graves’ sykdom med forhøyet TSH-reseptor-antistoff (TRAS) er undersøkelsen ikke indisert i primærutredningen. Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse er derimot indisert forut for behandling av Graves’ sykdom med radioaktivt jod. Ved mistanke om toksisk struma eller autonomt adenom er nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse være indisert. Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse vil også være indisert ved mistanke om postapartumtyroiditt og ved subakutt tyroiditt.

Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse har ingen plass i utredning av primær hypotyreose. Et unntak er utredning av medfødt hypotyreose hvor nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse med ^99mTc-perteknetat benyttes komplementært til ultralydundersøkelse som hjelp bl.a. for å skille mellom ektopi, aplasi og dyshormonogenese. Undersøkelse med ¹²³I kombinert med perklorat utvaskingstest benyttes av og til ved medfødt hypotyreose ved 3-årsalderen som et tillegg til biokjemisk utredning og genetisk diagnostikk ved mistanke om medfødt organifiseringssvikt eller dyshormonogenese. 

Nukleærmedisinsk diagnostisk undersøkelse av hele kroppen med ¹²³I, ¹³¹I eller ¹²⁴I (PET) benyttes kun hos utvalgte pasienter med høyt differensert tyreoideakreft (DTC) for påvisning av jodkonsentrerende restsykdom og metastaser for terapivurdering med ¹³¹I. Utvikling av høyoppløselige ultralydprober og ultrasensitive Tg-metoder gjør at diagnostiske helkroppsundersøkelser ikke lenger utføres rutinemessig ved oppfølging av pasienter med DTC. Basert på opplysninger bl.a. om pasientens alder, Tg-nivå, endring av Tg-nivå, tumorstørrelse, vekstmønster og histologiske karakteristika, opplysninger om spredning til lymfeknuter, ekstranodal vekst eller fjernspredning, blir det foretatt en risikovurdering og besluttet om radiojodbehandling skal gis eller ikke. Postterapiundersøkelse med ¹³¹I benyttes derimot rutinemessig etter terapi av DTC med radioaktivt jod. Diagnostisk undersøkelse utføres alltid under TSH-stimulering, oftest etter stimulering med rhTSH (Thyrogen^®). Postterapiundersøkelse har langt høyere sensitivitet enn en diagnostisk undersøkelse pga. den langt høyere aktivitet ved terapi enn diagnostikk. PET med ¹²⁴I er den beste diagnostiske undersøkelse. Undersøkelsen tilbys først og fremst til barn, men har liten tilgjengelighet i Norge (tilbys kun ved Universitetssykehuset i Nord-Norge).

Hva metoden yter

Nukleærmedisinsk tyreoideaundersøkelse med ^99mTc-pertechnetat kan være et nyttig differensialdiagnostisk hjelpemiddel ved tilstander med hypertyreose (lav eller supprimert TSH), inkludert mistanke om subakutt tyreoiditt, postpartum tyreoiditt eller silent tyreoiditt. Ved ved inntak av tyroksin eller trijodtyronin foreligger det et typisk nukleærmedisinsk bilde med sterkt redusert eller manglende kjertelopptak av ¹²³I og ^99mTc-perteknetat, samtidig som tyreoglobulin er lav. Ved tyreotoksikose indusert av amiodaron vil opptaket oftest være lavt eller manglende, og undersøkelsen kan da ikke skille mellom type 1 eller type 2 hypertyreose. Derimot vil høyt opptak (sees sjelden i land som Norge med jodtilskudd i kosten) indikere type 1 (amiodaronindusert Graves sykdom). Ved autonomt adenom foreligger det høyt opptak i adenomet, mens opptaket i resten av kjertelen typisk er lavt eller supprimert. Ved toksisk knutestruma vil tilsvarende de autonome knuter vise høyt opptak, mens kjertelen for øvrig vil vise lavt opptak.

Bivirkninger

Diagnostiske tyreoideaundersøkelser har ingen bivirkninger.

Spesielle forholdsregler

Ved bruk av ^99mTc-perteknetat eller ¹²³I bør amming avbrytes i hhv. 24 eller 36 timer. Utpumpet melk kastes. Amming bør avsluttes i minst en måned før bruk av ¹³¹I-jodid for å redusere stråledosen til brystvevet, og amming bør ikke gjenopptas. Det anbefales da å bruke Dostinex (kabergolin) som hemmer prolaktin, noe som fører til at melkeproduksjonen stopper. 

Kontraindikasjoner

¹³¹I-jodid skal ikke brukes hos gravide fordi jodid passerer placenta og konsentreres i fosterets tyreoideakjertel fra 10. svangerskapsuke. 

Forberedelser

Levotyroksin (tyroksin), liotyronin (trijodtyronin), tyreostatika og jodholdige legemidler inkludert røntgenkontrastmidler vil føre til redusert opptak (se avsnittet Jodopptak). Opptaket av jodid og perteknetat vil kunne være redusert i over 3 måneder (gjennomsnittlig 5 uker) etter radiologisk undersøkelse med jodholdig kontrastmiddel og opptil 12 måneder etter seponert amiodaron. 

Helkroppsundersøkelser må utføres under TSH-stimulering, fortrinnsvis ved bruk av rekombinant humant TSH (rhTSH, Thyrogen®), ev. etter 3–5 ukers seponering av tyroksin (nødvendig seponeringsperiode avhenger av TSH-nivå) eller etter 2 ukers seponering av trijodtyronin. Det er viktig at pasienten ikke har vært til CT med intravenøs jodholdig kontrast de siste 3 månedene før undersøkelsen eller at vedkommende har brukt kosttilskudd med høyt jodidinnhold. Jodidfattig diett benyttes vanligvis i 2 uker før undersøkelse for mulig høyere opptak og bedre bildeframstilling av metastaser. 

Fremgangsmåte

^99mTc-perteknetat intravenøst eller radiojod peroralt (¹²³I eller ¹³¹I). Billedtaking etter henholdsvis ½ (^99mTc-perteknetat) eller 2–24 timer (¹²³I/¹³¹I). ¹²³I-NaI kan også administreres iv. 

Dosimetri

Effektiv dose for ^99mTc-perteknetat er 14 µSV/MBq, for ¹²³I-NaI er 150 µSV/MBq og for ¹³¹I-NaI 14000 µSV/MBq Sv/MBq.

Referanse

Giovanella L, Avram AM, Iakovou I, et. al. EANM practice guideline/SNMMI procedure standard for RAIU and thyroid scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019 Nov;46(12):2514-2525. doi: 10.1007/s00259-019-04472-8. Epub 2019 Aug 7. PMID: 31392371.