T2.2.8 Malignt melanom

Publisert: 22.01.2021

Sist oppdatert: 07.11.2022

Generelt

Se Melanom – utredning og primærbehandling Tidsskr Nor Legeforen 2022 doi: 10.4045/tidsskr.22.0043

Behandling

Kirurgi er viktig behandling ved tidlig-stadium melanom, og kan gi kurasjon. Også ved lokal og regional metastasering er kirurgi et viktig alternativ. Immunterapi og målrettet behandling er nå svært viktige behandlingsmuligheter ved regional eller metastatisk sykdom. Postoperativ og palliativ stråleterapi kan være aktuelt.

Adjuvant behandling er aktuelt etter fullstendig reseksjon av melanom stadium III. Intravenøs behandling med anti-PD-1-antistoffene pembrolizumab (hver 6. uke) eller nivolumab (hver 4. uke) gis i inntil 12 måneder. Hos pasienter med BRAF-mutasjon, og hvor immunterapi er uegnet, kan adjuvant peroral behandling med dabrafenib og trametinib benyttes i inntil ett år.

Immunmodulerende behandling med monoklonale antistoffer, såkalte immun-sjekkpunkt-hemmere, er førstevalg ved inoperabel eller metastaserende sykdom. PD1-hemmere (nivolumab og pembrolizumab) har vist god effekt hos en andel av pasientene, og har godkjenning ved inoperabelt eller metastaserende malignt melanom. Bivirkningsprofilen til disse medikamentene er mildere enn det man har sett med ipilimumab, men alvorlige immunrelaterte inflammatoriske fenomener kan oppstå også her. Behandlingen skal oppstartes og følges av leger med erfaring.

Hos utvalgte pasienter med lavt PD-L1-uttrykk og god allmenntilstand kan kombinasjonen ipilimumab og nivolumab vurderes. Ipilimumab var det første midlet i denne klassen, og har vist svært langvarige responser hos en mindre andel av pasientene. Kombinasjonsbehandling er forbundet med en rekke til dels alvorlige bivirkninger, og bør kun gis av kompetent helsepersonell. Aktuelle bivirkninger vil kunne være diaré, utmattelse, kløe, utslett, kvalme, feber, nedsatt appetitt, ALT/AST økning og hypotyreoidisme. I en stor studie forårsaket bivirkninger bivirkningsstopp hos 40 % som fikk kombinasjonsbehandling og 12 % som fikk monoterapi med enten ipilimumab eller nivolumab.

Ca. 50 % av alle melanomer har mutasjon i BRAF-genet (såkalt V600-mutasjon), og ved inoperabelt eller metastaserende melanom med påvist BRAF-mutasjon og som progredierer under eller etter immunterapi vil aktuell behandling være kombinasjonsbehandling med BRAF- (enkorafenib, vemurafenib eller dabrafenib) og MEK-hemmere (trametinib, kobimetinib eller binimetinib). Bivirkninger inkluderer feber, frysninger, utslett, lysømfintlighet, kvalme, diare, fatigue, atralgi, hånd-fot syndrom og alopeci.

Ved initial respons på PD-1-hemmer og så progresjon (ev. også progresjon etter BRAF/MEK-hemmer), kan ipilimumab forsøkes i andrelinje, forutsatt god allmenntilstand, lite tumorvolum og langsom sykdomsprogresjon. Monoterapi med ipilimumab kan gi en rekke ulike immunrelaterte bivirkninger, som kolitt, hepatitt, hypofysitt og dermatitt.

Maligne melanomer er lite følsomme for konvensjonelle cytostatika, og slik behandling forsøkes nå kun unntaksvis. Aktuelle pasienter er pasienter som er i god allmenntilstand etter progresjon på immunterapi og ev. målrettet behandling, eller ved kontraindikasjoner mot slik behandling. Bare ca. 20 % viser objektiv respons på kjemoterapi, med gjennomsnittlig varighet 4–6 måneder. Det mest virksomme cytostatikum er dakarbazin. Andre cytostatika som kan gi respons er cisplatin, vinblastin og lomustin. Temozolomid kan ha bedre penetrasjon over blod-/hjernebarrieren og benyttes derfor ved manifeste hjernemetastaser.

Det pågår en rekke studier med forskjellige medikamenter i ulike klasser og kombinasjoner, og mange melanom-pasienter kan være aktuelle for inklusjon i disse studiene.

Se Legemiddelverkets hjemmesider.