T2.2.3 Mammacancer

Publisert: 29.08.2022

Kort oppsummering

Legemiddelbehandling: Adjuvant behandling: se retningslinjer NBCG. Behandling ved avansert sykdom: Endokrin behandling til pasienter som er hormonreseptorpositive (GnRH-analog førstevalg for premenopausale, og aromatasehemmer for postmenopausale kvinner). Kjemoterapi til pasienter som er hormonreseptornegative (førstelinjesbehandling: antrasyklin-basert). Endokrin terapi kan forsøkes ved kjemoterapiresistent sykdom.
Retningslinjer: NBCG

Behandling

Se Sykehusinnkjøp HF for ev. inngåtte LIS-avtaler for behandling av brystkreft.

Histopatologisk diagnose stilles etter histologisk undersøkelse av tumor med bestemmelse av status for østrogenresptor (ER), progesteronreseptor (PR), reseptor for epidermal vekstfaktor (HER2) og Ki67 (proliferasjonsmarkør). ER/PR status har betydning for valg av endokrin behandling. HER2 er en markør for mer aggressiv sykdom, og kan blokkeres med et antistoff (trastuzumab) som har vist betydelige overlevelsesgevinster ved HER2 positiv sykdom. I noen tilfeller vil det også være aktuelt med genprofiltester for å identifisere visse somatiske mutasjoner (eks PIK3CA mutasjoner, ESR1 mutasjoner, AKT mutasjoner), som kan ha betydning for valg av behandling.

Primærbehandlingen er vanligvis kirurgi og ev. stråleterapi. Hos en del er sykdommen primært inoperabel. Pro-gnosen er avhengig av sykdomsutbredelse. For stadium I (svulststørrelse ≤ 2 cm uten spredning til lymfeknuter) er fem års relativ overlevelse 100% mot 34% for pasienter med metastaser på diagnosetidspunkt. Endokrin og cytostatisk behandling samt behandling med trastuzumab er aktuelt både adjuvant etter operasjon og ved avansert sykdom. Behandlingen av brystkreft utvikler seg raskt, og skal styres av spesialist i onkologi etter nasjonale faglige retningslinjer for behandling av brystkreft. Under skisseres prinsippene for adjuvant behandling og behandling ved avansert sykdom.

Adjuvant behandling: Etter brystkirurgi er det indikasjon for adjuvant behandling dersom pasienten har invasiv sykdom. Valg av behandling vil avhenge av alder, sykdomsutbredelse, hormonreseptorstatus, HER2 status, genprofilstatus, proliferasjonsstatus og menstruasjonsstatus (pre- eller postmenopausal) før igangsatt behandling. Til brystkreftpasienter under 70 år med negative eller svakt positive hormonreseptorer (ER/PR) gis adjuvant kjemoterapi med 4 kurer epirubicin og syklofosfamid (EC). HER-2-negative pasienter får EC90 med epirubicin 90 mg/m², mens HER2-positive får samme behandling med EC90 etterfulgt av 12 ukers taksanbehandling, deretter 1 års behandling med trastuzumab HER2 antistoff. Trastuzumab kan virke kardiotoksisk slik at behandlingen krever monitorering av hjertefunksjonen (måling av ejeksjonsfraksjon med ultralyd eller myokardscintigrafi). Premenopausale kvinner som har ER+ og/eller PR+ i tumorvevet, skal ha antiøstrogenbehandling med tamoksifen eller fulvestrant i 5 år. Ved ER-/PR- gis ikke antiøstrogenterapi, men de er ofte aktuelle for stråleterapi. Postmenopausale kvinner med hormonreseptor positiv sykdom anbefales en aromatasehemmer (anatrozole, exemestane, letrozole) i 5 år, alternativt i 2-3 år etterfulgt av 2-3 år med tamoksifen. I noen tilfeller kan behandlingstiden utvides til 10 år. Rekkefølgen og behandlingslengden avgjøres av risikoprofil, tolerabilitet og komorbiditet. Tamoxifen er forbundet med tromboserisiko. Aromatasehemmere øker osteoporoserisiko. Alle pasienter som behandles med en aromatosehemmer bør derfor få Calcigran forte tyggetabletter (kalsium 1000 mg/vitamin D 800 IE daglig). I visse tilfeller er det ønskelig å starte behandlingsforløpet med preoperativ kjemoterapi, såkalt neoadjuvant behandling. Dette for å kunne minske det kirurgiske inngrepet og muligens redusere risiko for metastasering. Også i disse tilfellene brukes 4 kurer EC90 etterfulgt av taksaner i 12 uker supplert med HER2 rettet behandling ved HER2 positiv sykdom.
Behandling ved avansert sykdom: Metastaserende brystkreft skal behandles individuelt. Det er aktuelt å vurdere både kirurgi, stråleterapi og medikamentell behandling. Overlevelsesgevinsten kan være betydelig med endokrin behandling og kjemoterapi ved henholdsvis hormonreseptorpositiv sykdom og hormonresistent sykdom. Ved hormonsensitiv sykdom, blir endokrin behandling gjerne valgt fremfor cytostatika på grunn av gunstigere bivirkningsprofil uten tap av overlevelsesgevinst. Hormonbehandling og kjemoterapi kan gi flere års residivfri overlevelse. Kjemoterapi gir raskere respons, og vil være å foretrekke som innledende behandling ved truende og raskt progredierende viscerale metastaser (visceral crisis). Ofte er det behov for flere behandlingslinjer i et forløp avhengig av effekt, toksisitet og pasientens allmenntilstand. Onkolog bør ha ansvar for all sekvensiell behandling ved avansert brystkreft.

Endokrin behandling: Blant hormonreseptorpositive pasienter med metastatisk sykdom responderer rundt 60 % godt på endokrin behandling. Sjansen for effekt er økt ved langvarig sykdomsfritt intervall, lokoregional sykdom, fravær av levermetastaser, høy alder og ev. tidligere positiv respons på hormonbehandling. Interessant nok vil inntil 10% av hormonresistente pasienter med kjemoresistent sykdom også respondere på endokrin behandling. Pasienter med sykdomsprogresjon etter først å ha hatt god effekt av en type endokrin behandling, vil ofte ha god effekt av en annen type endokrin behandling. Pasienter som er ER positive (≥ 1 %) eller komplett ER negative men har PR ekspresjon ≥ 10 %, oppfattes som hormonreseptorpositive. For premenopausale kvinner er GnRH-analog førstevalget som endokrin behandling. Dette gir kjemisk kastrasjon. Ved god effekt kan kastrasjonen gjøres permanent ved bestråling av ovariene eller kirurgisk fjerning. Når ovariene er inaktivert eller fjernet, blir videre endokrin behandling som for postmenopausale pasienter. Blant disse er aromatasehemmer førstevalg enten som monoterapi eller i kombinasjon med fulvestrant eller en selektiv hemmer av cyklinavhengig kinase, såkalt CDK4/6 hemmer (ribociclib, palbociclib, abemaciclib). Senere kan det være aktuelt å bytte en kombinasjon av everolimus (proteinkinasehemmer) og endokrin behandling, som kan gi betydelige effekter ved progresjon/tilbakefall etter bruk av aromatasehemmer. Andre alternativer er fulvestrant, tamoksifen eller et gestagen (megestrolacetat). Det foreligger også dokumentasjon for at zoledronsyre gitt hver 6. måned gir adjuvante tillleggseffekter.

Cytostatikabehandling: Cytostatika er indisert som førstebehandling hos pasienter som mangler påvisbare hormonreseptorer i svulstvevet, særlig når det foreligger raskt progredierende sykdom. For øvrig gis cytostatika til alle pasienter uansett hormonreseptornivå dersom sykdommen progredierer på endokrin behandling.

Flere cytostatika kan anvendes. Mest vanlig i dag er lavdose doksorubicin (se nedenfor), kombinasjonen doksorubicin (ev. epirubicin) og syklofosfamid (AC, EC), taxaner (docetaksel eller paklitaksel), kapecitabin og vinorelbin.

Førstelinjebehandling for HER2 negative pasienter er antrasyklinbasert og for HER2 positive pasienter taksanbasert. Hos pasienter med trippelnegativ sykdom som verken uttrykker ER, PR eller HER2, kan det vurderes å kombinere kjemoterapi med PD-1-hemmeren pembrolizumab. De mest brukte antrasyklinbaserte regimene er EC60 (epirubicin 60 mg/m² og syklofosfamid 600 mg/m² hver 3. uke), ukentlig lavdosert doksorubicin (20 mg) eller pegylert/non-pegylert liposomalt doksorubicin. Ukedoser med lavdosert doksorubicin brukes fortrinnsvis til eldre fordi behandlingen gir lite plager og har nesten like god responsrate (ca. 35 %) og varighet av respons (ca. ½ år) som mer toksiske regimer. Det er tilstrekkelig med blodprøvekontroller hver 3. - 4. uke ved slik ukedosebehandling. Lengre tids bruk av antracyclin øker risikoen for hjertetoksisitet, slik at det bør være lav terskel for å benyt-te MUGA/ekkokardiografi i behandlingsoppfølgning. Maksimal tolerabel dose anses å være 900 mg/m² for epirubicin og 550 mg/m² for doxorubicin selv om den reelle faregrensen avhenger av alder og predisposi-sjon for hjertesykdom hos den enkelte pasient. Ved kumulativ dose over 720 mg/m² må hjertefunksjonen kontrolleres med måling av ejeksjonsfraksjon (EF). EC60 er mer potent enn ukentlig lavdose doksorubicin og bør anvendes når det er behov for raskere respons, men behandlingen er mer toksisk.

Annenlinjesbehandling: Behandlingsvalget avhenger av hva som ble gitt i førstelinje. Docetaksel eller paklitaksel er mest brukt ved antrasyklinresistent sykdom. Taksanene gir relativt høy responsrate og livskvalitetsbedring. Ukentlig paklitaksel (80 mg/m²) eller docetaksel (100 mg/m²) hver 3. uke brukes i dag om hverandre. Andre aktuelle midler er kapecitabin som ofte inngår i taksankombinasjoner, vinorelbin og eribulin.

Anti-HER-2-behandling: HER2 er en tyrosinkinasereseptor som kan være tilstede i cellemembranen til brystkreftceller og gi sykdommen et mer aggressivt forløp. Pasienter med metastatisk HER2 positiv sykdom har god nytte av behandling med et HER2 antistoff (trastuzumab, pertuzumab). I første linje brukes vanligvis en kombinasjon av docetaksel eller paklitaksel kombinert med både trastuzumab og pertuzumab. Som annenlinjesbehandling anbefales trastuzumabemtansin (traztuzumab bundet til tubulinhemmeren emtansin) hver tredje uke, eller ulike kombinasjoner med trastuzumab, gemcitabin eller lapatinib. Se ellers NBCGs handlingsprogram for behandling av metastatisk sykdom.

Nettressurser

Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft, 15.10.2021. IS-3012.