T1.7.2.1 Kronisk hepatitt B
Publisert: 12.10.2021
Kort oppsummering
Diagnostikk: Påvisning av HBsAg ved minst to undersøkelser med 6 måneders mellomrom indikerer at pasienten har kronisk hepatitt B. Pasienter med tegn til vedvarende, aktiv hepatitt bør vurderes behandlet. Screening med halvårlig ultralyd av lever med tanke på HCC vurderes utfra pasientens risikofaktorer.
Legemiddelbehandling: Behandlingen er en spesialistoppgave, og alle pasienter med kronisk hepatitt B bør henvises til spesialist. Pasienter som fortsetter å være i immunaktiv fase over 6–24 måneder og pasienter med kronisk HBeAg-negativ hepatitt som vedvarer, bør ha hepatitt B-behandling. Det er to hovedgrupper av behandling: interferon alfa og nukleosid-/nukleotidanaloger (entekavir og tenofovir).
Generelt
Naturlig forløp
Kronisk hepatitt B er en langsomt progredierende sykdom som etter 2–4 tiår vil gi cirrhose hos 20 %. Pasienter med cirrhose står i fare for å utvikle dekompensert leversykdom og hepatocellulært karsinom (HCC). Hepatitt B er et onkogent virus, og det er viktig å være klar over at hos hepatitt B-infiserte pasienter kan hepatocellulært karsinom utvikles også i en ikke-cirrhotisk lever. Tidlig intervensjon ved HCC er ofte effektivt, og screening med halvårlig ultralyd av lever med tanke på HCC bør anbefales til følgende HBsAg-positive: Personer med cirrhose og menn eldre enn 55 år med avansert leverfibrose. For andre med særlige risikofaktorer som asiatisk opprinnelse, høyt alkoforbruk og familiær opphopning av HCC er screening også aktuelt selv uten avansert leverfibrose.
Kronisk hepatitt B kjennetegnes av vedvarende påvisbart HBsAg. Tilstanden kan gjennomgå 4 ulike faser:
Immuntolerant fenotype: De fleste i denne fasen er barn og unge under 30 år. Disse vil være HBeAg-positive, ha svært høy virusmengde og normale transaminaser. Pga. den høye virusmengden er disse særlig smittsomme.
Immunaktiv fenotype: Disse er HBeAg-positive med forhøyede transaminaser. Tegn til inflammasjon vil sees i en leverbiopsi. I denne fasen vil HBV-DNA-mengden avta, og hos de fleste vil anti-HBe dannes i løpet av få måneder. HBeAg forsvinner da, og pasientene går i de fleste tilfellene over i en inaktiv bærertilstand.
Inaktiv bærertilstand: HBsAg er vedvarende påvisbart, transaminasene er normale og om HBV-DNA påvises, er det kun i lave konsentrasjoner (< 2000 IU/ml). Disse pasientene har en god prognose mht. å utvikle cirrhose og leverkreft. Men HCC kan oppstå, og visse bør screenes med UL (se over).
HBeAg-negativ kronisk hepatitt: Disse pasientene har fluktuerende nivåer av HBV-DNA (> 2000 IU/ml) og transaminaseaktivitet over normalområdet. Denne gruppen har en betydelig risiko for å utvikle cirrhose og leverkreft.
Pasienter med kronisk hepatitt B kan erfare livstruende reaktivering av hepatitt hvis de blir utsatt for immunsuppresjon som langvarig steroidbehandling eller cellegift. Aller størst er risikoen ved å bruke B-celle depriverende behandling som infliksimab. Pasienter med kronisk hepatitt som skal ha immunsuppresjon bør vurderes av lege med særlig kompetanse på virushepatitt.
Epidemiologi
Kronisk hepatitt B er den viktigste årsaken til cirrhose og levercellekreft (HCC) i Asia og Afrika, og det er beregnet at ca. 600 000 mennesker årlig dør av komplikasjoner til hepatitt B. I Norge har 15–20 000 personer kronisk hepatitt B, og 95 % av disse har blitt smittet utenfor Norge.
Diagnostikk
Påvisning av HBsAg ved minst to undersøkelser med 6 måneders mellomrom innebærer utvikling av kronisk hepatitt B.
Behandling
Hepatitt B-behandling er komplisert, og det er en spesialistoppgave å ta stilling til hvem som skal behandles og hvilken behandling som ev. skal gis. Alle HBsAg-positive bør derfor henvises til spesialist i pediatri, infeksjonsmedisin eller gastroenterologi. Pasienter i immuntolerant fase og inaktiv bærertilstand skal, med veldig få unntak, ikke ha behandling. Pasienter som fortsetter å være i immunaktiv fase over 6–24 måneder og pasienter med vedvarende HBeAg-negativ hepatitt bør ha hepatitt B-behandling.
Det er to hovedgrupper av behandling: interferon alfa og nukleosid-/nukleotidanaloger. Nukleosid-/nukleotidanaloger velges til de aller fleste som trenger behandling. Behandlingen gis for å hindre utvikling av cirrhose, hepatocellulært karsinom, levertransplantasjon og leverdød. Behandlingens umiddelbare mål er å undertrykke HBV-DNA til et ikke påvisbart nivå, og dette oppnås hos det store flertallet. Sekundære mål er å redusere ALAT til normalnivået, å forbedre leverhistologien, å indusere tap av HBeAg hos de med HBeAg og å indusere tap av HBsAg.
Interferon alfa har en kombinert virkningsmekanisme: Immunmodulerende, antiproliferativ og en indirekte antiviral effekt. Respons på behandling er best hos pasienter uten avansert sykdom, med høye ALAT-verdier, lav virusmengde i blodet og genotype A eller B. Den vesentlige fordelen ved interferon- fremfor nukleosid-/nukleotidbehandling er at behandlingen har begrenset varighet. Ulempene er at kun 1/3 oppnår primærmålet, kontroll med virusreplikasjonen, og at behandlingen har hyppige og til dels alvorlige bivirkninger.
Nukleosid-/nukleotidanaloger har en direkte antiviral effekt. Det er i all hovedsak to nukleosid-/nukleotidanaloger som i dag brukes i den vestlige verden, entekavir og tenofovir. Lamivudin og adefovir har effekt på hepatitt B, men bør ikke brukes pga. høy risiko for resistens. Fordelene med nukleosid-/nukleotidanaloger er at en stor andel (90 %) når primærmålet og at bivirkninger er sjeldne. Ulempene er at det for de fleste er uvisst om behandlingen noen gang kan avsluttes og at resistens kan bli et problem på sikt.