T1.15.1 Erysipelas og cellulitt

Publisert: 7.04.2022

Kort oppsummering

Definisjon: Erysipelas og cellulitt er diffuse bakterielle infeksjoner som sprer seg langsmed huden. Cellulitt går dypere enn erysipelas og involverer også underhuden.
Symptomer/tegn: Vanligste lokalisasjon er underekstremiteter (erysipelas og cellulitt) og ansikt (erysipelas). Feber er hyppig. Erytemet ved erysipelas er friskt rødt og med en skarp avgrensning med en hevet kant. Ved cellulitt er rødmen ofte mindre uttalt og uskarpt avgrenset.
Diagnostikk: Diagnosen er først og fremst klinisk. Blodkultur er indisert ved sepsis eller høy feber/frostanfall.
Behandling: Pasienter i god allmenntilstand kan oftest behandles utenfor sykehus med perorale antibiotika. Unntak er spesielt pasienter med immunsvikt, uttalt venøs insuffisiens/ødem, perifer karsykdom eller alvorlig fedme. Erysipelas behandles med benzylpenicillin intravenøst eller fenoksymetylpenicillin peroralt. Dette er også førstevalg ved utbredt cellulitt i ekstremitet uten puss. For annen cellulitt gis vanligvis kloksacillin intravenøst eller dikloksacillin peroralt. Vanlig behandlingstid er 5–10 dager. Bredspektret behandling gis ved alvorlig infeksjon hos pasienter med immunsvikt, lokalisasjon abdominalt/anogenitalt, kroniske sår eller perifer karinsuffisiens. Elevasjon av infisert ekstremitet er viktig. Tromboseprofylakse vurderes hos sykehusinnlagte med immobilisering av underekstremitet og ved infeksjon sentralt i ansiktet. Kompresjon og behandling av ev. fotsopp er viktige forebyggende tiltak.

Definisjon

Erysipelas (rosen) er en diffus bakteriell infeksjon som sprer seg langsmed dermis. Cellulitt går dypere og involverer også subcutis.

Epidemiologi

Insidensen av erysipelas og cellulitt er trolig omtrent 1–2/1000 innbyggere/år.

Etiologi

Erysipelas skyldes beta-hemolytiske streptokokker, oftest Streptococcus pyogenes (gruppe A-streptokokker) eller Streptococcus dysgalactiae (gruppe C eller G-streptokokker). Små hudforandringer er ofte inngangsport, bl.a. fotsopp eller øregangseksem. Også ved cellulitt er streptokokker vanligste årsak, men Staphylococcus aureus er vanligst ved purulent utgangspunkt (abscess, purulent sår, bursitt). Gramnegativ eller polymikrobiell etiologi forekommer ved cellulitt hos immunsupprimerte, ved lokalisasjon abdominalt/anogenitalt, ved kroniske sår eller perifer karinsuffisiens.

Symptomer og funn

Underekstremitetene er hyppigste lokalisasjon for både erysipelas og cellulitt, men erysipelas i ansiktet er også vanlig. Overvekt, kronisk ødem og tidligere erysipelas/cellulitt er viktige risikofaktorer for infeksjon i underekstremitet. Feber er hyppig. Erysipelas gir ofte frostanfall, men alvorlig sepsis er svært sjelden. Erytemet ved erysipelas er friskt rødt og med en skarp avgrensning med en hevet kant. Ved cellulitt er rødmen ofte mindre uttalt og uskarpt avgrenset. Cellulitt kan av og til gi alvorlig sepsis, spesielt ved høy alder eller alvorlig komorbiditet.

Diagnostikk

Diagnosen er først og fremst klinisk. CRP er vanligvis forhøyet, men oftest under 200. Bakteriologisk prøve kan tas fra synlige inngangsporter. Blodkultur er aktuelt ved sykehusinnleggelse med mistanke om sepsis.

Differensialdiagnose

Venøs insuffisiens kan gi stasedermatitt eller lipodermatosklerose som mistolkes som cellulitt. Andre differensialdiagnoser til cellulitt er iskemisk betinget erytem (stillingsavhengig) og krystallartritt i fot eller håndledd.

Ved sepsis, uttalt smerte/ømhet, hardt vev, bullae med blødning, eller krepitasjoner bør nekrotiserende fasciitt vurderes.

Komplikasjoner

Cellulitt kan av og til gi sepsis, spesielt ved høy alder eller alvorlig komorbiditet. Abscessutvikling forekommer ved cellulitt. Cellulitt kan i sjeldne tilfeller utvikle seg til en nekrotiserende bløtdelsinfeksjon. Multiorgansvikt og dødsfall forekommer.

Behandling

Pasienter i god allmenntilstand uten mistanke om sepsis kan oftest behandles utenfor sykehus med antibiotika gitt peroralt. Unntak er først og fremst pasienter med immunsvikt, uttalt venøs insuffisiens, perifer karsykdom eller alvorlig fedme. Erysipelas behandles med penicillin (benzylpenicillin 1,2 g x 4 i.v. eller fenoksymetylpenicillin 1 g x 4 p.o.). Alternativ ved penicillinallergi er klindamycin. Penicillin er også førstevalg ved utbredt cellulitt i ekstremitet uten puss. For annen cellulitt gis vanligvis kloksacillin 1–2g x 4 i.v. eller dikloksacillin 0,5 g x 4 p.o. Alternativ til kloksacillin/dikloksacillin er klindamycin eller erytromycin. Vanlig behandlingstid er 5–10 (14) dager.

Ved alvorlig cellulitt hos pasienter med risikofaktorer for gramnegativ eller polymikrobiell etiologi (se ovenfor) gis bredspektret behandling, f.eks. piperacillin-tazobaktam til ev. bakteriologiske prøvesvar foreligger. Elevasjon av infisert ekstremitet er viktig for å minske ødem og inflammasjon. Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin gis hos sykehusinnlagte med immobilisert underekstremitet og vurderes også ved infeksjon sentralt i ansiktet for å forebygge intrakraniell venøs trombosering og spredning.

Prognose og forebygging

Erysipelas residiverer ofte. Risiko kan reduseres med god hudpleie, behandling av ev. fotsopp og kompresjonsbehandling mot ødem. Ved hyppige residiv (≥ 3–4 per år) til tross for slike tiltak, kan ev. fenoksymetylpenicillin i lav dose (330–660 mg) to ganger daglig forsøkes på ubestemt tid.