T1.4.2 Andre flåttbårne sykdommer

Publisert: 6.08.2018

Kort oppsummering

I tillegg til Borrelia er det vist at skogflåtten i Norge (Ixodes ricinus) kan inneholde mange andre typer humane patogener. Tick Borne Encephalitis (TBE)-viruset er registrert i flått i de fleste fylker langs norskekysten nord til Bodø. Alle som ble smittet i Norge og fikk hjernebetennelsen skogflåttencefalitt ble smittet langs kysten i Agder-fylkene, Telemark, Buskerud og Vestfold. I Sverige er TBE mer utbredt med mellom 200 og 300 tilfeller hvert år. Grensene for TBE-infisert flått er i endring, og man antar at sykdommen vil bli mer vanlig i fremtiden. Anaplasma phagocytophilum, Candidatus Neoehrlichia mikurensis, Babesia, Rickettsia helvetica, Francisella tularensis og Borrelia miyamotoi er funnet i flått i Norge og kan overføres ved flåttbitt til mennesker. De fleste av dem gir sjelden sykdom hos mennesker, men alvorlige tilfeller kan særlig opptre hos immunsupprimerte personer (f.eks. under immunsupprimerende behandling, hos splenektomerte personer eller kreftpasienter). Et felles symptom er intermitterende feber av ukjent årsak.

Generelt

Ved febril sykdom etter flåttbitt må man også vurdere andre flåttbårne patogener som Anaplasma, Rickettsia, Neoehrlichia, Babesia, Francisella tularensis, Borrelia miamotoi, særlig hos immunsupprimerte personer. 

Etiologi

Risikoen for å utvikle sykdom etter flåttbitt er 1:100. TBE, Anaplasma, Rickettsia, Neoehrlichia, Babesia, Francisella tularensis og Borrelia miyamotoi er alle funnet i flått i Norge. Sistnevnte bakterie er fjernt beslektet med Borrelia-artene som forårsaker borreliose. Infeksjon med mikroben kan gi sykdomsbilder med tilbakevendende feber.

Epidemiologi

TBE-viruset er funnet i ca. 1 % av skogflått i Norge, med store lokale variasjoner. Infeksjonen er meldepliktig til MSIS siden 1975. Det registreres ca. 10 tilfeller i Norge årlig, samt 1–2 som er smittet i utlandet. Smittestedene i Norge har hittil kun vært i Agder, Telemark, Buskerud og Vestfold. I sjeldne tilfeller er det beskrevet smitte etter at personer har inntatt upasteurisert melk fra geit, sau eller ku.

Anaplasmose (tidligere kalt ehrlichiose) skyldes bakterien Anaplasma phagocytophilum. Sannsynligvis smitter den regelmessig også til mennesker uten å gi sykdom, siden ulike studier har vist at 10–16 % i Norge har antistoffer mot Anaplasma i blodet.

Babesiose forårsakes av en parasitt som kan gi malaria-lignende symptomer hos mennesker. Omtrent 30 humane tilfeller er beskrevet i Europa de siste 40 årene. I Norge kjenner man til ett tilfelle. Splenektomi er en kjent risikofaktor.

Neoehrlichiose: Bakterien Candidatus Neoehrlichia mikurensis er påvist hos 5–7 % av undersøkte norske flått. Ett klinisk tilfelle er dokumentert i Norge til nå.

Borrelia miyamotoi er påvist i flått i Sør-Norge, men det er ikke rapportert noen humane tilfeller her.

Tularemi (harepest) skyldes bakterien Francisella tularensis. Man kjenner til to tilfeller i Norge hvor bakterien skal ha blitt overført via flåttbitt.

Rickettsioser. Rickettsia er en gruppe små gramnegative bakterier med varierende geografisk utbredelse. Ulike rickettsia-arter kan overføres til mennesker med lus, lopper, midd eller flått og gi febril sykdom ofte ledsaget av utslett. African tick-bite Fever og Rocky Mountain spotted Fever er eksempler på flåttoverførte ricketsioser. I Norge forekommer rickettsioser kun som importsykdom.

Symptomer

TBE: Smitte med TBE-viruset vil i de fleste tilfeller ikke gi sykdom, men immunitet. Inkubasjonstiden for TBE-viruset er 2 til 28 dager etter flåttbitt. Første fase av sykdommen er vanligvis en kort periode med influensalignende plager, som hos en tredel, etter et sykdomsfritt intervall på ca. en uke, kan videreutvikle seg til en alvorlig meningoencefalitt.  I denne andre sykdomsfasen ser man høy feber, hodepine, kvalme og brekninger, sløvhet og ev. fokale tegn på hjerne- og ryggmargsbetennelse som kramper, lammelser eller kognitive endringer.

Anaplasmose: Dette er en intracellulær bakterie som infiserer i hovedsak granulocytter. Immunfriske får trolig ingen (asymptomatisk) eller milde symptomer som feber, hodepine, muskel- og leddsmerter og generell slapphet. I sjeldne tilfeller sees et mer alvorlig sykdomsbilde med lungebetennelse, nyresvikt og nevrologiske symptomer. Det er kjent at Anaplasma kan gi nedsatt immunsvar og redusert forsvar mot andre infeksjoner hos sau. Om dette også er tilfelle hos menneske, er uavklart.

Babesiose: Disse intracellulære protozoene gir malaria-lignende symptomer (feber, muskelsmerter, hodepine, uspesifikke nevrologiske symptomer) og hemolytisk anemi. Personer som har fjernet milten får ofte et mer alvorlig sykdomsforløp. Sykdommen kan mistenkes hos personer som får malariasymptomer etter kontakt med dyr (norsk tilfelle var veterinær).

Neoehrlichiose: Sykdommen rammer stort sett personer med nedsatt immunforsvar. Sannsynligvis får de fleste som blir smittet ingen symptomer. Bakterien infiserer blodkar og kan hos immunsvekkede individer fremkalle blodpropp og blødninger. Ellers ser man feber, leddsmerter, ødemer, erysipelas og akutt diaré.

Borrelia miyamotoi: Vanlige symptomer er feber, noen ganger intermitterende, slapphet, hodepine, muskel- og leddsmerter, kvalme og oppkast. Forhøyede leverprøver og nyrefunksjonsprøver sees i 50 % av tilfellene. Vanlig forekommende er også trombocytopeni og lymfopeni. Meningoencefalitt kan forekomme hos immunsupprimerte.

Tularemi: Francisella tularensis (harepest) kan en sjelden gang smitte ved flåttbitt, men smitter oftest ved vannbåren smitte og smågnagere. Tularemi gir vanligvis et forholdsvis mildt sykdomsbilde hos mennesker. Symptomer avhenger i stor grad av hvordan man ble smittet (i.e. inntak av forurenset vann, direkte hudkontakt med smittet dyr, flåttbitt.) I Norge er orofaryngeal tularemi etter inntak av kontaminert vann og ulceroglandulær tularemi etter dyrekontakt eller insektstikk/flåttbitt vanligst. Pleuropulmonal infeksjon forekommer også, bl.a. etter kontakt med infiserte dyr. Ulceroglandulær tularemi gir sår med vollformet kant som ikke gror. Den europeiske varianten av tularemi er ikke regnet som dødelig, i motsetning til den amerikanske hvor dødeligheten ubehandlet kan være opp til 20 %.

Rickettsiose: Infeksjonen gir vanligvis feber, muskelsmerter og svart skorpebelagt hudforandring (vaskulitt/eskar) eller generalisert utslett. Hodepine, hudmanifestasjoner, meningitt, facialisparese, hørselstap og perifere nevropatier kan forekomme.

Diagnostikk

Påvisning av TBE-spesifikke antistoffer gjøres i serum (ELISA) ved Sørlandet sykehus, Sykehuset i Vestfold og Folkehelseinstituttet, eller i spinalvæske (Folkehelseinstituttet). I prodromalfasen kan antistoffprøvene være negative. Dersom sykdomsbildet er alvorlig og man mistenker TBE på tross av negative antistoffprøver, kan det gjøres PCR i blod/ spinalvæske i denne fasen. Dersom det utvikler seg en meningoencefalitt, vil det finnes antistoffer i blod og celler i spinalvæsken. Samtidig lett levkopeni og ev. forhøyede leverprøver sees. Positive antistoffer sees etter TBE-vaksine, men vaksiner mot andre flaviviridae, som gulfebervaksine, kan gi falskt positivt antistoffsvar.

Anaplasma phagocytophilum antistoffpåvisning kan utføres ved Unilabs Skien, og PCR ved Sørlandet sykehus. Blodutstryk kan vise inklusjoner i akuttfasen. Forløper sannsynligvis oftest asymptomatisk. Levkopeni, trombocytopeni og økning i akuttfaseproteiner og levertransaminaser i akuttfasen kan sees.

Candidatus Neoehrlichia mikurensis kan være aktuelt å teste hos personer med uavklart feber og nedsatt immunsforsvar. PCR-diagnostikk utføres ved Sørlandet sykehus. 

Rickettsia PCR utføres ved Sørlandet sykehus, ved Folkhälsomyndigheten i Sverige og ved Statens Serum Institut i Danmark.

Francisella tularensis: Antistoffpåvisning og PCR-diagnostikk uføres ved St. Olavs Hospital/Forsvarets mikrobiologiske laboratorium. 

Borrelia miyamotoi PCR utføres ved Sørlandet sykehus og kan vurderes ved uavklarte febertilstander. Det beste er å ta prøven i feberfasen.

Babesia antistoffpåvisning, direkte mikroskopi og PCR-diagnostikk utføres ved Statens Serum Institut i Danmark. Hematologi-prøver gjøres spesielt med tanke på anemi. Levertransaminaser kan være forhøyet. Diagnosen kan stilles ved påvisning av parasitter i tykk eller tynn bloddråpe ved direkte mikroskopi (blodutstryk), men være vanskelig å diagnostisere pga. lavgradig parasittemi og likheten mellom malaria- og babesiaparasitten ved mikroskopi. Direkte mikroskopi kan også utføres i parasittologisk lab (HUS /OUS)

Behandling

TBE: Spesifikk antiviral behandling finnes ikke, men pasienter med mistenkt meningoencefalitt bør innlegges på sykehus for diagnostikk og støttebehandling. I områder hvor det er meldt om personer som har blitt syke av TBE anbefaler Folkehelseinstituttet vaksinasjon for fastboende og besøkende som erfaringsmessig får mye flåttbitt.

Anaplasmose, Rickettsiose, Neoehrlichose, Tularemi og Borrelia miyamotoi-infeksjon behandles med doksysyklin. Tularemi behandles med ciprofloksasin 500 mg x 2 i 14 dager, med doksysyklin som alternativ.

Babesiose behandles vanligvis med kombinasjonsbehandling med azitromycin og atovakon eller kinin og klindamycin (alvorlig sykdom) i 7–10 dager. Hos immunsupprimerte kan langvarig behandling være nødvendig. Utskiftningstransfusjon kan være aktuelt i alvorlige tilfeller.

Kontroll og oppfølging

Det er sannsynlig at antistoffer kan hode seg positive i år, og det har liten hensikt å gjøre oppfølging av dette. Det viktigste vil være å følge det kliniske bildet etter behandling.

Profylakse

I utsatte områder langs kysten bør man ved ferdsel i terrenget være dekket med klær slik at flått ikke så lett fester seg. Insektsmidler med dietyltoluamid (DEET) eller icaridin kan benyttes. Inspeksjon av huden og rask fjerning av fastsittende flått anbefales. TBE kan smitte med en gang.  I områder hvor det er meldt om personer som har blitt syke av TBE anbefaler Folkehelseinstituttet vaksinasjon for fastboende og besøkende som erfaringsmessig får mye flåttbitt (FHI.no).

Legemiddelomtaler og preparater

L1 Atovakvon

L1 Azitromycin

L1 Doksysyklin

L1 Fluorokinoloner

L1 Kinin

L1 Klindamycin

L1 Skogflåttvirusencefalittvaksine