T1.4.2 Andre flåttbårne sykdommer

Revidert: 05.04.2024

Kort oppsummering

I tillegg til Borrelia er det vist at skogflåtten i Norge (Ixodes ricinus) kan inneholde mange andre typer humane patogener. Tick Borne Encephalitis (TBE)-viruset er registrert i flått i de fleste fylker langs norskekysten nord til Bodø. Alle som ble smittet i Norge og fikk hjernebetennelsen skogflåttencefalitt ble smittet langs kysten i Agder, Vestfold, Telemark og Viken. Det har vært en økning av antall tilfeller og geografisk utbredelse de siste årene (se også Folkehelseinstituttet, Smitteveilederen). I 2022 ble de første tilfellene påvist på østsiden av Oslofjorden. I Sverige er TBE mer utbredt med mellom 400 og 500 tilfeller hvert år.

Anaplasma phagocytophilum, Candidatus Neoehrlichia mikurensis, Babesia, Rickettsia helvetica, Francisella tularensis og Borrelia miyamotoi er funnet i flått i Norge og kan overføres ved flåttbitt til mennesker. De fleste av dem gir sjelden sykdom hos mennesker, men alvorlige tilfeller kan særlig opptre hos immunsupprimerte personer (f.eks. under immunsupprimerende behandling, hos splenektomerte personer eller kreftpasienter). Et felles symptom er intermitterende feber av ukjent årsak. Se også informasjon på Flåttsenteret.

Generelt

Ved febril sykdom etter flåttbitt må man også vurdere andre flåttbårne patogener som Anaplasma, Rickettsia, Neoehrlichia, Babesia, Francisella tularensis og Borrelia miamotoi, særlig hos immunsupprimerte personer.

Etiologi

Risikoen for å utvikle sykdom etter flåttbitt er generelt 2:100 med geografisk variasjon. TBE, Anaplasma, Rickettsia, Neoehrlichia, Babesia, Francisella tularensis og Borrelia miyamotoi er alle funnet i flått i Norge. Sistnevnte bakterie er fjernt beslektet med Borrelia-artene som forårsaker tilbakefallsfeber-borreliose i Afrika. Infeksjon med mikroben kan gi sykdomsbilder med tilbakevendende feber.

Epidemiologi

TBE-viruset er funnet i ca. 1 % av skogflått i Norge, med store lokale variasjoner. Infeksjonen er meldepliktig til MSIS siden 1975. Det har vært en betydelig økning av antall TBE-tilfeller de siste to årene, til opp mot 90 tilfeller i 2022. Dette er særlig i Vestfold og Telemark, men også noen få nye tilfeller er registrert i nye geografiske områder som Viken, og i 2022 også øst for Oslofjorden. Det er påvist TBE virus i upasteurisert melk i Norge, men det har ikke vært meldt noen sykdomstilfeller smittet fra upasteurisert melk fra geit, sau eller ku i Norge.

Anaplasmose (tidligere kalt ehrlichiose) skyldes bakterien Anaplasma phagocytophilum. Sannsynligvis smitter den regelmessig også til mennesker uten å gi sykdom, siden ulike studier har vist at 10–16% i Norge har antistoffer mot Anaplasma i blodet. Ikke alle antistofftester skiller mellom Neoerlichia/Anaplasma infeksjon.

Babesiose forårsakes av en parasitt som kan gi malaria-lignende symptomer hos mennesker. Omtrent 60 humane tilfeller er beskrevet i Europa de siste 45 årene. I Norge kjenner man til ett tilfelle. Splenektomi er en kjent risikofaktor.

Neoehrlichiose: Bakterien Neoehrlichia mikurensis er påvist hos 5–7% av undersøkte norske flått. Opp mot 200 kliniske tilfeller er dokumentert i Europa, også i Norge. Ikke alle antistofftester skiller mellom Neoerlichia/Anaplasma infeksjon.

Borrelia miyamotoi er påvist i flått i Sør-Norge. Ca. 560 tilfeller av Borrelia miyamotoi infeksjon hos mennesker er påvist på verdensbasis til nå, og det første sykdomstilfellet i Norge ble diagnostisert her i 2022.

Tularemi (harepest) skyldes bakterien Francisella tularensis. Bakterien kan en sjelden gang overføres ved flåttbitt, men mer vanlig ved forurenset vann eller eksponering fra smågnagere.

Rickettsioser: Rickettsia er en gruppe gramnegative bakterier med varierende geografisk utbredelse. Ulike Rickettsia-arter kan overføres til mennesker med lus, lopper, midd eller flått og gi febril sykdom ofte ledsaget av utslett. African tick-bite Fever og Rocky Mountain spotted Fever er eksempler på flåttoverførte rickettsioser. Rickettsia helvetica er påvist i flått i Norge, men rickettsiose er registrert kun som importsykdom her. Se også T1 Rickettsioser.

Symptomer

TBE: Smitte med TBE-viruset vil i mange tilfeller ikke gi sykdom, men immunitet. Inkubasjonstiden for TBE-viruset er 2-28 dager etter flåttbitt. Første fase av sykdommen er vanligvis en kort periode med influensalignende plager, som hos noen etter et sykdomsfritt intervall på ca. en uke, kan videreutvikle seg til meningoencefalitt. I denne andre sykdomsfasen ser man høy feber, hodepine, kvalme og brekninger, vekttap, sløvhet og ev. fokale tegn på hjerne- og ryggmargsbetennelse som kramper, lammelser eller kognitive endringer. Mange har et monofasisk forløp, og det er studier som tyder på at de kan ha en mer alvorlig sykdom.

Anaplasmose: Dette er en intracellulær bakterie som infiserer i hovedsak granulocytter. Immunfriske får trolig ingen (asymptomatisk) eller milde symptomer som feber, hodepine, muskel- og leddsmerter og generell slapphet. I sjeldne tilfeller sees et mer alvorlig sykdomsbilde med lungebetennelse, nyresvikt og nevrologiske symptomer. Det er kjent at Anaplasma kan gi nedsatt immunsvar og redusert forsvar mot andre infeksjoner hos sau.

Babesiose: Disse intracellulære protozoene gir malaria-lignende symptomer (feber, muskelsmerter, hodepine, spesifikke nevrologiske symptomer) og hemolytisk anemi. Personer som har fjernet milten får ofte et mer alvorlig sykdomsforløp. Sykdommen kan mistenkes hos personer som får malariasymptomer etter kontakt med dyr (norsk tilfelle var veterinær).

Neoehrlichiose: Sykdommen rammer stort sett personer med nedsatt immunforsvar. Sannsynligvis får de fleste som blir smittet ingen symptomer. Det diskuteres om bakterien kan gi langvarige infeksjoner og eventuelt smitte ved blodoverføring. Bakterien infiserer blodkar og kan hos immunsvekkede individer fremkalle blodpropp og blødninger. Ellers ser man feber, leddsmerter, ødemer, erysipelas og akutt diaré.

Borrelia miyamotoi: Vanlige symptomer er feber, noen ganger intermitterende, slapphet, hodepine, muskel- og leddsmerter, kvalme og oppkast. Forhøyede leverprøver og nyrefunksjonsprøver sees i 50% av tilfellene. Vanlig forekommende er også trombocytopeni og lymfopeni. Meningoencefalitt kan forekomme.

Tularemi: Tularemi (harepest) gir vanligvis et forholdsvis mildt sykdomsbilde hos mennesker. Symptomer avhenger i stor grad av hvordan man ble smittet (i.e. inntak av forurenset vann, direkte hudkontakt med smittet dyr, flåttbitt.) I Norge er orofaryngeal tularemi etter inntak av kontaminert vann og ulceroglandulær tularemi etter dyrekontakt eller insektstikk/flåttbitt vanligst. Pleuropulmonal infeksjon forekommer også, bl.a. etter kontakt med infiserte dyr. Ulceroglandulær tularemi gir sår med vollformet kant som ikke gror. Den europeiske varianten av tularemi er ikke regnet som dødelig, i motsetning til den amerikanske hvor dødeligheten ubehandlet kan være opp til 20%.

Rickettsiose: Infeksjonen gir vanligvis feber, muskelsmerter og svart skorpebelagt hudforandring (vaskulitt/eskar) eller generalisert utslett. Hodepine, hudmanifestasjoner, meningitt, facialisparese, hørselstap og perifere nevropatier kan forekomme. Rickettsia helvetica, som er funnet i flåtten i Norge, gir sannsynligvis ingen eller svært milde sykdomssymptomer hos mennesker. Se også T1 Rickettsioser.

Diagnostikk

Påvisning av TBE-spesifikke antistoffer gjøres i serum (ELISA) ved Sørlandet sykehus, Sykehuset i Vestfold og Folkehelseinstituttet, eller i spinalvæske (Folkehelseinstituttet). I prodromalfasen kan antistoffprøvene være negative. Dersom sykdomsbildet er alvorlig og man mistenker TBE på tross av negative antistoffprøver, kan det gjøres PCR i blod/ spinalvæske i denne fasen. Dersom det utvikler seg en meningoencefalitt, vil det finnes antistoffer i blod og celler i spinalvæsken. Samtidig lett leukopeni og ev. forhøyede leverprøver sees. Positive antistoffer sees etter TBE-vaksine, men vaksiner mot andre flaviviridae, som gulfebervaksine, kan gi falskt positivt antistoffsvar.

Anaplasma phagocytophilum antistoffpåvisning kan utføres ved Lab 1 og PCR ved Sørlandet sykehus. Blodutstryk kan vise inklusjoner i akuttfasen. Forløper sannsynligvis oftest asymptomatisk. Leukopeni, trombocytopeni og økning i akuttfaseproteiner og levertransaminaser i akuttfasen kan sees.

Neoehrlichia mikurensis kan være aktuelt å teste hos personer med uavklart feber og nedsatt immunforsvar. PCR-diagnostikk utføres ved Sørlandet sykehus.

Rickettsia: PCR utføres ved Sørlandet sykehus, ved Folkhälsomyndigheten i Sverige og ved Statens Serum Institut i Danmark.

Francisella tularensis: Antistoffpåvisning og PCR-diagnostikk uføres ved St. Olavs Hospital/Forsvarets mikrobiologiske laboratorium.

Borrelia miyamotoi: PCR utføres ved Sørlandet sykehus og kan vurderes ved uavklarte febertilstander. Det beste er å ta prøven i feberfasen.

Babesia: Antistoffpåvisning, direkte mikroskopi og PCR-diagnostikk utføres ved Statens Serum Institut i Danmark. Direkte mikroskopi gjøres ved parasittologisk laboratorie på Oslo Universitetssykehus. Hematologi-prøver gjøres spesielt med tanke på anemi. Levertransaminaser kan være forhøyet. Diagnosen kan stilles ved påvisning av parasitter i tykk eller tynn bloddråpe ved direkte mikroskopi (blodutstryk), men kan være vanskelig å diagnostisere pga. lavgradig parasittemi og likheten mellom malaria- og babesiaparasitten ved mikroskopi. Direkte mikroskopi kan også utføres i parasittologisk lab (HUS/OUS).

Behandling

TBE: Spesifikk antiviral behandling finnes ikke, men pasienter med mistenkt meningoencefalitt bør innlegges på sykehus for diagnostikk og støttebehandling. I områder hvor det er meldt om personer som har blitt syke av TBE anbefaler Folkehelseinstituttet vaksinasjon for fastboende og besøkende som erfaringsmessig får mye flåttbitt. Oppdatert kart finnes på FHI.no.

Anaplasmose, Rickettsiose, Neoehrlichose, Tularemi og Borrelia miyamotoi: infeksjon behandles med doksysyklin. Tularemi behandles med ciprofloksasin 500 mg x 2 i 14 dager, med doksysyklin som alternativ.

Babesiose behandles vanligvis med kombinasjonsbehandling med azitromycin og atovakon eller kinin og klindamycin (alvorlig sykdom) i 7–10 dager. Hos immunsupprimerte kan langvarig behandling være nødvendig. Utskiftningstransfusjon kan være aktuelt i alvorlige tilfeller.

Kontroll og oppfølging

Det er sannsynlig at antistoffer kan holde seg positive i flere år, og det har liten hensikt å gjøre oppfølging av dette. Det viktigste vil være å følge det kliniske bildet etter behandling.

Profylakse

I utsatte områder langs kysten bør man ved ferdsel i terrenget være dekket med klær slik at flått ikke så lett fester seg. Insektsmidler med dietyltoluamid (DEET) eller icaridin kan benyttes. Inspeksjon av huden og rask fjerning av fastsittende flått anbefales. TBE kan smitte med en gang. I områder hvor det er meldt om personer som har blitt syke av TBE anbefaler Folkehelseinstituttet vaksinasjon for fastboende og besøkende som erfaringsmessig får mye flåttbitt (FHI.no).