T1.4.1 Borreliose

Revidert: 05.04.2024

Kort oppsummering

Generelt: Inkubasjonstid 3-30 dager for lokalt utslett, 6–8 uker for systemisk infeksjon. B. burgdorferi har evnen til å affisere flere organer. Viktigst er sykdom i hud, nervesystem, ledd, men hjerte og øyne kan også infiseres.
Diagnostikk:

Erythema migrans: Klinisk diagnose.

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA): Antistoffmåling og PCR i hudbiopsi.

Nevroborreliose: Antistoffundersøkelse i blod og spinalvæske, lymfocytose i spinalvæske.

Borrelia artritt: Antistoffpåvisning i blod og PCR i leddvæske.

Borrelia-antistoffer påvises i de fleste laboratorier ved ELISA-tester.

Isolert forhøyet borrelia IgM antistoff i blod eller spinalvæske er nesten alltid falskt positiv bortsett fra i helt tidlig fase av infeksjonen, og må konfirmeres med stigning i IgG etter noen uker.
Legemiddelbehandling:

Erythema migrans (EM) og borrelia lymfocytom: Fenoksymetylpenicillin p.o. i 10 dager. Alternativt doksysyklin, azitromycin hos barn.

Multiple EM: Doksysyklin p.o. i 14 dager, eventuelt amoksicillin.

Nevroborreliose: Doksysyklin p.o. i 14 dager. Ved langvarig sykdom og mistanke om affeksjon av sentralnervesystemet kan man gi 3 uker doksysyklin eller penicillin, eller ceftriakson intravenøst i 2–3 uker, med overgang til p.o. ved symptombedring.

Lyme artritt/karditt og ACA: Doksysyklin p.o. i 14–21 dager, sjeldent ceftriakson i.v. Obs. Doksysyklin gis ikke til gravide, ammende eller til barn < 5 år (misfarging av tannemalje, omdiskutert).

Generelt

Borreliose (Lyme borreliose) er den vanligste vektorbårne sykdommen i Norge. Infeksjonen forårsakes av spiroket-bakterier i Borrelia burgdorferi sensu lato-gruppen, som kan overføres gjennom bitt av flått (i Europa primært skogflått, Ixodes ricinus).

Etiologi

Borrelia burgdorferi sensu lato-gruppen består av flere ulike subtyper. Minst tre av disse er humanpatogene:

B. afzelii er oftest assosiert med kronisk hudinfeksjon (Acrodermatitis chronica atroficans),
B. garinii med nevroborreliose og
B. sensu stricto med artritt

Alle subtyper kan forårsake (EM).

B. afzelii og B. garinii er vanligst i Europa, men B. burgdorferi sensu stricto er nærmest enerådende i USA.

Epidemiologi

Det er mest flått i kystnære strøk i Norge fra Oslofjorden til Helgelandskysten, og der det er skogflått kan man smittes med borreliose.

Årlig registreres 450–550 tilfeller av systemisk borreliose (meldepliktig til MSIS).

De fleste tilfellene meldes i Vestland, Agder, Vestfold og Telemark. EM er beregnet til å forekomme med rundt 7000 tilfeller i året.

Symptomer

Inndelingen gjøres i tidlig lokal infeksjon, tidlig systemisk infeksjon og sen systemisk infeksjon, se T1 Tabell 1 Kliniske manifestasjoner ved Lyme borreliose ordnet etter tid og organsystem.

Tidlig lokal infeksjon: Dersom man har et utslett som vokser raskt og kan ha vært eksponert for flått, skal man tenke på EM. EM kan presentere seg på flere måter 3-30 dager etter bitt rundt bittstedet. Utslettet har som regel diameter over 5 cm. Det klassiske utslettet er ringformet med et blekt parti i midten, men studier har vist at det er like vanlig med et utslett som er jevnt rødt uten tydelig ring, og mer avlangt i form. Erytemet kan være høyrødt eller ganske svakt rødt, og hos noen kan det være smertefullt. En sjelden gang finnes lett, sentral bulladannelse. Eventuelt kan man tegne en ring rundt og observere et par dager om det vokser raskt.

Hos enkelte (ca. 10–15 %) ledsages det av influensalignende allmennsymptomer.

Alt utslett som migrerer raskt etter opphold i områder hvor det er flått skal behandles som EM.

Utslettet blekner og forsvinner ofte i løpet av et par uker etter behandling, men kan hos noen persistere i uker til måneder da inflammasjonen kan vare betydelig lengre enn selve infeksjonen. De fleste flåttbitt gir en liten rød sone, 1–2 cm, på samme måte som et insektbitt. Dette går vanligvis tilbake i løpet av noen dager og betyr ikke at man har fått borreliainfeksjon.

Lymfocytom: Relativt sjelden manifestasjon, vanligere hos barn enn voksne. Senere debut enn EM. Predileksjonssted hos barn er øre/øreflipp, brystvorte og scrotum. Lokal/regional lymfeknutesvulst kan bli uttalt, med blårød misfarging av huden over. Vær oppmerksom på muligheten for samtidig nevroborreliose. Diagnosen er klinisk.
Tidlig systemisk infeksjon:
1. Nevroborreliose er vanligste systemiske manifestasjon og har varierende klinisk presentasjon. Meningoradikulitt forekommer særlig hos voksne, ofte som ledd i Bannwart-syndrom som er betennelse i det perifere nervesystemet i hjernehinner og nerverøtter. Dette kan gi betydelige smerter som stråler fra nakke og ut i ekstremitetene eller belteformet på kroppen (i tilhørende dermatom). Mange får lammelse, vanligst av facialis-nerven. Hos barn er facialisparese nevroborreliose inntil det motsatte er bevist, det samme er bilateral facialisparese hos voksne. Barn får mindre utstrålende smerter, men mer meningitt-symptomer med nedsatt allmenntilstand. Feber er sjeldent. Mer sjeldne manifestasjoner er andre hjernenerveutfall, myelitt, encefalitt, eller vaskulitt med slagsymptomer.
2. Borrelia-artritt utgjør ca. 20 % av tilfellene av systemisk borreliose, i 80 % av tilfellene mono-gonartritt. Andre vektbærende ledd kan rammes, og polyartritt kan forekomme. Leddet er typisk ikke veldig smertefullt, men betydelig væskefylt, og symptomene kan gå tilbake i ett ledd og komme i et annet ledd senere.
3. Ved multiple EM sees flere EM-lesjoner andre steder på kroppen utover det opprinnelige bittstedet.
4. Karditt, som er sjeldent, presentere seg oftest som AV-blokk.
Sen systemisk infeksjon, 6 måneder og mer etter smitte:
1. Acrodermatitis chronica atroficans (ACA) er den vanligste formen for sen systemisk infeksjon. Hudforandringene kan komme hvor som helst i huden, men oftest på hender eller føtter. Huden er sigarettpapirtynn, misfarget og atrofisk. Ofte foreligger samtidig smerter i muskler og smertefull nevropati i området. ACA kan forveksles med iskemisk utslett hos eldre.
2. Andre manifestasjoner er intermitterende artritter og sjeldent encefalomyelitt. Dersom hjertet rammes, er det typisk i form av AV-blokk. Noen pasienter fremviser symptomer fra flere organsystemer samtidig.

Ved borreliose er det vanlig at klinisk bedring fortsetter i lang tid etter gjennomført behandling. Det kan ta lang tid før EM forsvinner.

Diagnostikk

Diagnosen baseres på samlet vurdering av sykehistorie, typiske kliniske symptomer, påvisning av spesifikke antistoffer og ev. påvisning av borrelia-DNA.

Generelt om borrelia-antistoffer: Borrelia-antistoffer (IgM, IgG) kan påvises i blod og spinalvæske. Primært brukes ELISA-metodikk. Immunoblot brukes først og fremst til å avkrefte en mistenkt falsk positiv ELISA-test. Dersom det påvises IgM i tidlig fase, kan dette følges opp med hensyn til utvikling av IgG etter noen uker. Ellers er funnet uspesifikt, særlig hos voksne. Borrelia-antistoff kan persistere både i blod og spinalvæske fra tidligere gjennomgått infeksjon. Det er vist at over 20 % av innbyggerne i Agder kan ha antistoffer mot borrelia, og funn av antistoffer må alltid sammenholdes med kliniske funn.
Borrelia-DNA kan påvises ved polymerasekjedereaksjon (PCR) på hudbiopsier og synovialbiopsi/-væske.

Diagnostikk ved ulike former for borreliose:

Tidlig lokal infeksjon: EM er en klinisk diagnose som alltid skal behandles. Det er ikke indikasjon for å ta blodprøve da mange vil teste negativt.
Tidlig systemisk infeksjon: Generelle blodprøver vil som regel være normale.
1. Nevroborreliose: Diagnosen stilles ved typisk klinikk, funn av antistoffer i blod og spinalvæske, samt lymfocytose i spinalvæsken. Spinalpunksjon bør alltid gjøres for sikker diagnose.
  
  Det anbefales å spinalpunktere alle pasienter med facialisparese i endemiske områder. Levkocyttallet varierer fra noen ganske få til flere hundre, det er over 90 % lymfocytter. Proteininnholdet er normalt til moderat forhøyet, det er også vanlig å finne oligoklonale bånd. Det er dokumentert tilfeller hvor celletallet ikke er forhøyet, men dette er svært sjeldent.
  
  Ratio-undersøkelse av spinalvæske og serum utføres av laboratoriet for å avgjøre om antistoffet som finnes i spinalvæsken er produsert der (nevroborreliose) eller skyldes svikt i blod/hjernebarrieren. Antistoffresponsen i spinalvæsken kan være negativ de første ukene etter symptomdebut. I tillegg kan antistoffproduksjonen i blod være forsinket, så manglende og lavt antistoff i serum utelukker ikke nevroborreliose.
  
  Et større pasientmateriale fra Danmark konkluderer med at det i sjeldne nevroborreliose-tilfeller kan være negative antistoffprøver i blod selv om de nevrologiske utfallene har persistert utover 8 uker. Dette bør man tenke på dersom det foreligger immunsvikt hos pasienten, eller pasienten bruker immunmodulerende midler.
  
  For ikke å komme for sent i gang med prednisolon-behandling dersom facialisparesen skulle være en Bells parese, ikke nevroborreliose, bør man starte behandling med prednisolon innen 72 timer som vanlig, og få gjennomført spinalpunksjon i løpet av et par dager.
2. Borrelia-artritt: Høye antistoffverdier i serum støtter diagnosen. I tillegg bør det utføres leddpunksjon for undersøkelse av Borrelia-DNA (PCR) i leddvæske, som har en sensitivitet på ca. 70 %.
Sen systemisk infeksjon: Ved acrodermatitis chronica atroficans, ACA, finner man høye antistoffverdier i blod. Borrelia-DNA kan påvises i hudbiopsi i 80 % av tilfellene. Biopsien tas i randsonen av utslettet.

Behandling

EM er stort sett selvbegrensende, men skal alltid behandles for å forhindre disseminert sykdom. Påvisning av borrelia-antistoffer uten kliniske holdepunkter for aktiv borreliose er ikke en behandlingsindikasjon. Retningslinjer for behandling av Borreliose er oppsummert i T1 Tabell 2 Behandling av erythema migrans (EM), T1 Tabell 3 Behandling av multiple EM og borrelialymfocytom, T1 Tabell 4 Behandling av nevroborreliose og T1 Tabell 5 Behandling av Lyme artritt1, Lyme karditt2 og ACA4.

Kombinasjoner av antimikrobielle midler og svært lang behandlingsvarighet er forbundet med unødige bivirkninger for pasienten og risiko for antibiotikaresistens.

Prognosen er normalt god ved adekvat behandling. Ved sent diagnostisert sykdom er helbredelse ikke alltid mulig. ACA vil vanligvis etterlate varige hudforandringer. Noen tilfeller av Borrelia-artritt synes også å medføre residiverende leddaffeksjon, oftest vil det da ha utviklet seg en sekundær artritt som skal ha annen behandling enn antibiotika.

Begrepet «Post Lyme Disease Syndrom» med langvarige symptomer etter adekvat behandling forekommer. Symptomene er uspesifikke og kan bestå av økende tretthet, irritabilitet, emosjonell labilitet, søvn-, konsentrasjons- og hukommelsesvansker. Årsaken er ennå uavklart. Ny spinalpunksjon kan være nødvendig for å få bekreftet at lymfocyttallet er normalisert og for å vurdere andre diagnoser, men man må forvente positiv borreliaantistoffindeks i lang tid etter at infeksjonen er behandlet.

En norsk studie har vist at dersom man ikke har spesifikke symptomer og symptomvarighet over 6 måneder, er det lite sannsynlig å finne nevroborreliose, også ved positiv borrelia-serologi. Randomiserte kliniske studier har ikke vist at ny og lengre antibiotikabehandling har effekt på denne tilstanden, og slik behandling kan derfor ikke anbefales.

Kontroll og oppfølging

Behandlingseffekt vurderes klinisk, ev. ved ny spinalpunksjon i spesielle tilfeller. Serologi har ingen plass i denne vurderingen da antistoffer vil persistere i lang tid.

Profylakse

I utsatte områder langs kysten bør man ved ferdsel i terrenget være dekket med klær slik at flått ikke så lett fester seg. Insektsmidler med dietyltoluamid (DEET) eller icaridin kan benyttes. Inspeksjon av huden og rask fjerning av fastsittende flått anbefales. Innholdet av borrelia-infiserte flått varierer geografisk, men generelt gir 2 av 100 flåttbitt borreliasmitte. Flått som har sittet kortere enn 24 timer på huden overfører sjelden borreliose. Flått kan fjernes med fingrene eller pinsett/flått fjerner. Det har ikke betydning for smitterisiko om en del av bittredskapen skulle sitte igjen i huden. Etter fjerning av flåtten bør bittstedet observeres i 30 dager for utvikling av EM. Posteksposisjonell profylakse er ikke anbefalt. Vaksine er under utprøvning i fase tre, men ikke tilgjengelig.