T8.11.1 Oblitererende arteriesykdommer

Revidert: 15.11.2023

Kort oppsummering

Diagnostikk: Anamnese med henblikk på smerter i bena ved gange, hvilesmerter og/eller sår. Palpasjon av puls. Måling av ankel-arm-indeks. MR-angiografi, CT-angiografi, ev. fargedupleks skanning.
Legemiddelbehandling: Symptomatiske pasienter bør ha sekundærprofylakse i form av platehemmer (acetylsalisylsyre 75 mg x 1 eller evt. klopidogrel 75 mg x 1), lipidsenkende legemiddel, antihypertensiva og nøye blodglukosekontroll ved diabetes. Ved akutt arteriell tromboembolisme er det flere terapeutiske alternativer: Initial akutt behandling med lavmolekylært heparin, deretter vurderes åpen tromboembolektomi eller lokal trombolysebehandling ev. kombinert med aspirasjon, embolektomi og rekonstruktiv intervensjon (PTA - perkutan transluminal angioplastikk eller åpen karkirurgi). Lokal trombolyse kan vurderes ved kritisk iskemi med varighet < 6–8 uker.

Etiologi

Hyppigste årsak til arteriell insuffisiens er oblitererende aterosklerose. Imidlertid kan arteriell insuffisiens oppstå som følge av embolier, trombose, inflammatoriske karsykdommer (Mb. Buerger, Mb. Takayasu), fibromuskulær dysplasi og aneurismer.

Symptomer

Vanligst er symptomer i form av claudicatio intermittens (smerter ved gange lokalisert til tykklegg) eller Leriche symptomer (belastningssmerter i lår, hofte og/eller seteregion). Symptomene skyldes redusert perfusjonstrykk og nedsatt blodstrøm i skjelettmuskulaturen under gange pga. stenose eller okklusjon av tilførende arterie. Øvrige symptomer (kuldefornemmelser, parestesier, iskemiske hvilesmerter, og ev. sårdannelse eller gangren) skyldes iskemi i huden og er oftest tegn på en mer avansert sykdom. Hos 5–10 % av pasientene utvikler det seg kritisk iskemi med hvilesmerter og gangren.

Akutt iskemi kan oppstå som følge av emboli, trombose eller traume, og et eller flere iskemisymptomer (smerte, manglende puls, blekhet, kald ekstremitet og tap av sensorikk/motorikk) vil gjerne ha en akutt debut.

Diagnostikk

Typiske symptomer gir mistanke om arteriell insuffisiens. Klinisk undersøkelse (palpasjon av puls) og måling av en lav ankel/arm-indeks (høyeste systoliske trykk ved ankelen/høyeste systoliske trykk i armen) med dopplerapparat, vil som regel bekrefte/avkrefte diagnosen. Normal ankel/arm-indeks er mellom 0,9 og 1,4. Bildediagnostikk er kun nødvendig der kirurgi eller endovaskulær behandling overveies, eller av annen årsak der det har en behandlingsmessig konsekvens. MR-angiografi eller CT-angiografi er førstevalg. Fargedupleks skanning kan være nyttig for å vurdere stenosegrad. Konvensjonell angiografi vurderes dersom det foreligger behandlingsindikasjon og andre teknikker ikke har gitt tilfredsstillende oversikt eller av ulike årsaker ikke kan gjennomføres f.eks ved alvorlig nyresvikt.

Generelt

Pasienter med oblitererende arteriesykdommer har økt mortalitet relatert til generell aterosklerotisk sykdom (koronarsykdom, cerebrovaskulær sykdom). Behandlingen av disse sykdommene er derfor viktig. Sykdommer som kan forverre perifer arteriell insuffisiens (diabetes, hjertesvikt, anemi, infeksjoner, dehydrering, polycytemi) må behandles. Det finnes ikke tiltak som med sikkerhet kan stoppe sykdomsutviklingen, men den kan forsinkes.

Behandling

Ikke‑medikamentell. Viktigste tiltak er røykestopp, gangtrening, kostomlegging, vektreduksjon ved adipositas samt nekrose- og gangrenprofylakse ved manifest hudiskemi. Det bør presiseres for pasienten at man ved betydelig egeninnsats kan forsinke utviklingen og i de fleste tilfeller bedre symptomene. Røyking har en aterogen og trombogen effekt og reduserer blodets evne til å transportere oksygen. I tillegg virker nikotin sterkt karkontraherende. Systematisk gangtrening med smerteprovokasjon anbefales alle pasienter med claudicatio intermittens og representerer det viktigste konservative terapitiltaket. Belastningssmertene vil i mange tilfeller oppheves eller reduseres vesentlig. Trening kan fremme kollateralutviklingen, bedre den metabolske aktivitet i muskulaturen og fremme en mer hensiktsmessig gangteknikk. Henvisning til kostholdsveiledning hos ernæringsfysiolog, røykeavvenningskurs og administrering av treningsdagbok bør vurderes. Gangbelastning må utøves med forsiktighet ved alvorlige grader av koronarsykdom og ved kritisk iskemi, spesielt i kulde. Ved manifest hudiskemi er nekrose og gangrenprofylakse (god fothygiene, riktig stell av negler, rommelig og varmt fottøy etc.) viktig. Hvilesmerter i føttene om natten kan lindres noe ved å senke beina ev. heve hodeenden av sengen. Ved kritisk iskemi hvor normale fysiologiske refleksmekanismer er opphevet kan dette øke perfusjonstrykket og blodstrømmen i foten. Studier har også vist effekt av undertrykksbehandling.
Medikamentell. Sekundærprofylakse med behandling av risikofaktorer og annen aterosklerotisk sykdom er viktig for å forhindre progresjon av sykdommen og for å redusere pasientens totale risiko for død og kardiovaskulære hendelser.
1. Platehemmere: Enkel platehemmer i form av acetylsalisylsyre 75 mg x 1 som førstevalg eller klopidogrel 75 mg x 1 daglig. Behandling med enkel platehemmer reduserer komplikasjoner relatert til kardio- og cerebrovaskulær sykdom. Det er også påvist bedre prognose og postoperative langtidsresultater. På denne bakgrunn anbefales det i internasjonale retningslinjer livslang bruk. Dobbel platehemming anbefales ikke dersom det ikke foreligger annen indikasjon.
2. Kolesterolsenkende legemidler:I tillegg til statiners gunstige effekter ved annen kardiovaskulær sykdom kan de ved perifer karsykdom ha en direkte stabiliserende effekt på arterieveggen. Det anbefales kolesterolsenkende medikamentell behandling med statin som førstevalg etter retningslinjer, og en reduksjon av LDL< 1.8 mmol/L eller en total reduksjon på ≥ 50% av serum LDL dersom utgangsverdi er mellom 1,8 og 3,5 mmol/L. Se T8 Hyperlipidemi.
3. Antikoagulasjonsbehandling: Pasienter med lav risiko for blødning kan vurderes for tilleggsbehandling med lavdose rivaroksaban 2,5 mg x 2 i tillegg til enkel platehemmer. Evidensen er svak foreløpig, men studier har vist reduksjon i risiko for kardiovaskulære hendelser og redusert risiko for tap av ekstremitet spesielt hos pasienter med kritisk iskemi. I tillegg kan langtids antikoagulasjonsbehandling vurderes etter karkirurgi og postoperative akutte okklusjoner hvor tromboembolisk komponent kan mistenkes. Ved akutt arteriell okklusjon med iskemi bør alle pasienter uten kontraindikasjon få en engangsdose lav-molekylært heparin 50-100 IE/kg for å motvirke progresjon av tromboemboli.
4. Trombolytisk behandling: Behandling med trombolytika (alteplase) (lokal, ikke systemisk) er et alternativ til konvensjonell kirurgisk behandling ved tromboembolisering, dersom det ikke foreligger sensoro-motoriske utfall. Se T8 Behandling av akutte arterielle okklusjoner.
5. Antihypertensiva: Antihypertensiv behandling etter vanlige retningslinjer er viktig for denne pasientgruppen. Behandlingsmål er blodtrykk < 140/90. Se T8 Hypertensjon
6. Antidiabetika: Diabetes mellitus øker risikoen for å utvikle perifer aterosklerotisk sykdom tre til fem ganger. Nøye blodglukosekontroll har vist seg både å redusere mortalitet, amputasjonsrisiko og komplikasjoner hos diabetikere i betydelig grad.
7. Pentoksyfyllin: Det foreligger ingen kontrollerte studier som viser at pentoksyfyllin har effekt hos pasienter med claudicatio intermittens, og det brukes lite. Det hevdes imidlertid at behandlingen kan være aktuell hos enkelte pasienter med klaudikasjon hvor ikke-medikamentell (trening, røykestopp m.m.) eller kirurgisk behandling ikke fører frem eller er kontraindisert. Effekten er moderat og kun symptomatisk. Dosering: 400 mg × 2–3. Ved manglende klinisk bedring etter åtte uker seponeres behandlingen. Brukes svært sjelden.
8. Iloprost: Iloprost er en syntetisk prostasyklinanalog som kan bedre mikrosirkulasjonen i iskemisk og gangrentruet vev. Enkelte kliniske studier tyder på at iloprost muligens kan gi redusert dødelighet og lavere amputasjonsfrekvens hos pasienter med truende gangren hvor konvensjonell karkirurgi og endovaskulær kirurgi er kontraindisert eller ikke teknisk mulig. Behandlingen er dyr, langvarig, ressurskrevende og komplisert, og brukes svært sjelden.
Kirurgisk og endovaskulær behandling. Revaskularisering med kirurgisk og/eller endovaskulær behandling bør vurderes ved akutt kritisk iskemi (akutt smerte, manglende puls, blekhet, kald ekstremitet og tap av sensorikk/motorikk med varighet < 2 uker) og ved kronisk kritisk iskemi (symptomer i form av natte-/hvilesmerter, sår eller gangren med varighet > 2 uker). Man kan også vurdere invasiv behandling ved claudicatio intermittens der konservative tiltak ikke har hatt nok effekt, pasienten har kort gangdistanse (< 200 m) og sykdommen gir betydelig redusert livskvalitet.

De vanligste metoder innen karkirurgi er innsettelse av kunststoffproteser, venebypass og trombendarterektomi. Mer skånsomme operasjonsmetoder (aksillofemoral og femoro-femoral bypass) kan være aktuelle dersom tilleggssykdommer eller høy alder gjør større karkirurgi kontraindisert.

Endovaskulær behandling i form av intraluminal eller subintimal PTA (perkutan transluminal angioplastikk) med eller uten stent, foretrekkes dersom forholdene ligger til rette. Behandlingen er mindre belastende enn tradisjonell karkirurgi, har lav komplikasjonsfrekvens og kan om nødvendig gjentas. I Norge er andelen endovaskulær behandling økende og utgjør nå ca. 70 % av alle behandlingene for perifer arteriell insuffisiens.

Behandling av akutte arterielle okklusjoner

Ved akutt arteriell tromboembolisme skal alle pasienter uten kontraindikasjon ha lav-molekylært heparin 50-100 IE/kg som en engangsdose for å motvirke progresjon av tromboembolisk prosess. Deretter bør pasienten vurderes for trombolyse eller embolektomi. Ved embolektomi hentes emboli/trombe ut mekanisk ved konvensjonelt kirurgisk inngrep. Ved intraarteriell lokal trombolyse installeres trombolytika (alteplase) direkte i tromben og deretter sakte infusjon. Trombolyse kan vurderes ved kritisk iskemi med varighet < 6–8 uker. Behandlingen avgjøres og styres av karkirurg og endovaskulær radiolog i fellesskap. Under pågående infusjon må pasienten overvåkes nøye pga. økt blødningsfare (obs hjerneblødning).

Ved motoriske og sensoriske utfall hvor revaskularisering bør skje i løpet av timer, anbefales rask behandling med tromboembolektomi og/eller rekonstruktiv karkirurgi.