Generelt

Carotisstenose er en oblitererende aterosklerotisk sykdom i a.carotis interna og/eller carotis communis. Carotisstenosen inndeles i asymptomatisk og symptomatisk, samt etter stenosegrad. En carotisstenose blir symptomatisk dersom den har forårsaket en tromboembolisk cerebral hendelse siste 6 måneder i form av TIA, hjerneslag eller amaurosis fugax. Symptomatiske carotisstenoser med stenosegrad > 50 % bør vurderes for kirurgisk behandling og evt. opereres helst innen 2 uker fra symptomdebut. 

Diagnostikk

Carotisstenoser er som oftest asymptomatiske og oppdages ved stetoskopi av halskar eller som funn ved bildediagnostikk. Pasienter med tromboembolisk hendelse i form av TIA, hjerneslag eller amaurosis fugax bør utredes med ultralyd med doppler av halskar. Stenosegrad bedømmes ved hastighetsmåling forbi stenosen. Denne undersøkelsen kan eventuelt suppleres med CT eller MR dersom det skal gjøres nærmere kartlegging før intervensjon. 

Behandling

1. Ikke medikamentell. Samme livsstilstiltak som ved annen oblitererende aterosklerotisk sykdom. Se Behandling T8 Oblitererende arteriesykdommer.

2. Medikamentell. Sekundærprofylakse med behandling av risikofaktorer og annen aterosklerotisk sykdom er viktig for å forhindre progresjon av sykdommen og for å redusere pasientens totale risiko for død, slag og kardiovaskulære hendelser.

   1. Platehemmere:

      1. Asymptomatiske carotisstenoser med stenosegrad på > 50 % bør behandles med enkel platehemmer i form av acetylsalisylsyre 75 mg x 1 som førstevalg, klopidogrel 75 mg x 1 eller dipyridamol 200 mg x 2. Behandling med enkel platehemmer reduserer komplikasjoner relatert til kardio- og cerebrovaskulær sykdom. 

      2. Ved symptomatiske carotisstenoser anbefales dobbel platehemmer i perioden fra symptom til kirurgi, som reduseres igjen til enkel platehemmer postoperativt. Postoperativt er klopidogrel i monoterapi førstevalg. Symptomatiske carotisstenoser der pasienten ikke er kandidat for stenting eller åpen trombendarterektomi bør behandles med dobbel platehemming i 3 uker fra symptomdebut før overgang til enkel platehemmer. Dersom pasienten har fått trombolyse pga slag bør man avvente oppstart med platehemmer i 24 timer etter trombolyse.

   2. Kolesterolsenkende legemidler:

      1. For asymptomatiske carotisstenoser > 50 % anbefales bruk av kolesterolsenkende legemiddel med statin som førstevalg. Spesifikke behandlingsmål for asymptomatiske carotisstenoser er det ikke evidens for, men det anbefales å følge generelle retningslinjer for lipidstatus som for kardiovaskulær sykdom.

      2. For symptomatiske carotisstenoser anbefales bruk av kolesterolsenkende medikament, med statin som førstevalg. Behandlingsmål er total kolesterol < 3,5 mmol/L og LDL-kolesterol < 1,8 mmol/L, eller en total reduksjon på ≥ 50% av serum LDL dersom utgangsverdi er mellom 1,8 og 3,5 mmol/L. Se T8 Hyperlipidemi.

   3. Antihypertensiva: Antihypertensiv behandling etter vanlige retningslinjer er viktig for både asymptomatiske og symptomatiske stenoser. Behandlingsmål er blodtrykk < 140/90 mmHg, men hos pasienter i akuttfase som venter på kirurgi bør man være forsiktig med å senke blodtrykket for raskt, dog bør det holdes under 180/90 mmHg. Se T8 Hypertensjon.

3. Kirurgisk behandling av carotisstenose med trombendarterektomi .

   1. Symptomatiske carotisstenoser over 70 % vurdert ved ultralyd doppler. Symptomatiske carotisstenoser 50-70% med progredierende symptomer/crescendo TIA bør raskt vurderes for kirurgisk behandling med åpen trombendarterektomi og helst opereres innen 14 dager fra symptomdebut. Dersom pasient med symptomatisk carotisstenose har mottatt trombolyse som slagbehandling bør kirurgi utsettes i 6 døgn etter trombolyse. 

   2. Enkelte pasienter som ikke oppfyller overnevnte, kan allikevel vurderes for operativ behandling. Dette gjelder pasienter med symptomatiske stenoser 50-70 % med lav risiko ved kirurgi, pasienter med asymptomatiske høygradige stenoser, og pasienter med lavgradige symptomatisk stenoser < 50% og samtidig repeterende tromboemboliske hendelser på tross av medikamentell behandling. Det er en risiko for peroperativt slag, og man bør derfor i hvert tilfelle vurdere gevinst mot risiko. Denne vurdering bør gjøres av tverrfaglig team med nevrolog og karkirurg. 

   3. Asymptomatiske lavgradige stenoser trenger ikke behandles.

4. Endovaskulær behandling av carotisstenose. 

   Endovaskulær behandling med stent har høyere slagrisiko enn åpen kirurgi og er derfor kun et alternativ hos symptomatiske pasienter der man av ulike årsaker ikke kan operere åpent. Dette gjelder f.eks pasienter som tidligere er strålebehandlet i området. Hos pasienter som gjennomgår akutt endovaskulær mekanisk intrakraniell trombektomi for slag pga carotisstenose, kan det også være praktisk og teknisk mulig å gjennomføre i samme seanse.

Legemiddelomtaler og preparater

Acetylsalisylsyre

Dipyridamol

Klopidogrel

Serum-lipidsenkende legemidler

Kilder

Naylor R, Rantner B et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023; 65 (1):P7-111. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2022.04.011