Generelt

For generell informasjon, se også L4.5.7 L4 Blodplatehemmere

ADP (adenosindifosfat)-reseptorantagonister utøver antitrombotisk effekt ved å hemme blodplateaggregasjon. ADP-reseptorantagonister hemmer bindingen av ADP til P2Y₁₂-reseptoren på trombocyttene og kalles derfor P2Y₁₂-reseptorantagonister. Thienopyridiner var den første gruppen ADP-reseptorantagonister, tiklopidin kom først, ble erstattet av klopidogrel, mens prasugrel er 3-generasjons thienopyridin. Thienopyridiner er avhengig av omdanning i lever til aktiv metabolitt som er irreversible hemmere av P2Y₁₂-reseptoren. Tikagrelor tilhører en ny klasse platehemmere (CPTP (syklopentyltriasolopyrimidin) som gir reversibel P2Y₁₂-reseptorbinding. 

Sammenlignet med klopidogrel, gir tikagrelor og prasugrel mer effektiv platehemming, raskere innsettende effekt etter metningsdose og har i kliniske studier vist større effekt på kliniske endepunkter. Den raskt innsettende effekten er særlig viktig ved akutt PCI hos pasienter med ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) hvor effekten av klopidogrel gitt prehospitalt vil inntre mye senere enn hvis en avventer prehospitalt og gir prasugrel eller tikagrelor i forbindelse med PCI (forutsatt rimelig transporttid). Effekten er også mer forutsigbar siden klopidogrel er mer utsatt for farmakogenetisk variasjon. 

Prasugrel eller tikagrelor skal derfor velges, i kombinasjon med acetylsalisylsyre, til pasienter med PCI-behandlet akutt koronarsyndrom dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Tikagrelor kan også gis til pasienter med akutt koronarsyndrom som behandles konservativt uten stent. Klopidogrel i kombinasjon med acetylsalisylsyre er fortsatt førstevalg hos stabile pasienter og pasienter med økt blødningsrisiko (se innledningen, Blodplatehemmere for mer detaljer rundt valg av P2Y₁₂-reseptorantagonist). Dersom en finner det forsvarlig å stoppe behandling med ADP-reseptorantagonist i forbindelse med planlagt kirurgi bør behandlingen seponeres 5 dager før operasjon for klopidogrel og tikagrelor og 7 dager før for prasugrel. Kangrelor er et intravenøst alternativ der peroral administrering ikke er mulig. Tiklopidin har toksiske effekter (bl.a. benmargsdepresjon), svak/manglende klinisk dokumentasjon og ble avregistrert i 2021. 

Egenskaper

Hemmer ADP-mediert blodplateaggregasjon ved å blokkere bindingen av ADP til P2Y₁₂-reseptorene på blodplatene. Blødningstiden forlenges. Effekten skjer dels via biotransformasjon til metabolitt(er) som gir en irreversibel binding til platenes P2Y₁₂-reseptorer (klopidogrel og prasugrel) og dels via direkte, men reversibel blokkering av P2Y₁₂-reseptorer (tikagrelor, kangrelor). Hemmer også blodplateaggregasjon indusert av andre agonister ved å blokkere forsterkningen av blodplateaktiveringen fra frisatt ADP. Hemmer ikke syklooksygenase.

Farmakokinetikk

Se de enkelte virkestoffomtalene.

Indikasjoner

Se respektive virkestoffomtaler og innledningen, Blodplatehemmere. Sekundærprofylakse mot residiv av iskemisk hjerneslag (klopidogrel, tikagrelor) hos pasienter som ikke kan bruke acetylsalisylsyre pga. bivirkninger eller som får residiv til tross for behandling med acetylsalisylsyre. Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt, før og etter PCI/stenting av koronararterier. Klopidogrel har mulig noe større effekt enn acetylsalisylsyre når det gjelder å forebygge iskemiske hendelser, men er ikke vist å ha større effekt på dødeligheten.

Forsiktighetsregler

Forsiktighet må utvises ved samtidig bruk av andre antitrombotiske legemidler med tanke på økt blødningsrisiko. Trombocytopeni. Brukes med forsiktighet hos pasienter med økt blødningstendens.

Kontraindikasjoner

Pågående blødning som magesår eller tidligere intrakraniell blødning. Blodsykdommer med forlenget blødningstid, alvorlig trombocytopeni eller nøytropeni (klopidogrel). Alvorlig leverskade. Øvrige kontraindikasjoner varierer for de enkelte substansene (se de enkelte omtaler)

Referanser

• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826 

• Update on novel P2Y12 inhibitors: Focus on Prasugrel, Ticagrelor, Cangrelor and Elinogrel (escardio.org)