T8.10.1.3 Behandling etter akuttfasen

Generelt

95 % av alle pasienter med akutt hjerneslag behandles nå i Slagenheter. I Norge er gjennomsnittlig liggetid i slagenheter nå 6–7 dager. Studier tyder på at en kortere gjennomsnittlig liggetid neppe er ønskelig hvis en skal få optimal effekt av behandlingen som gis ved slagenhetsbehandling.

Over 50 % av uselekterte slagpasienter kan da utskrives direkte til hjemmet ev. med videre rehabilitering i hjemmet, i dagrehabiliteringsavdelinger eller fysikalske institutter.

Om lag 20–30 % vil trenge videre institusjonsrehabilitering, mens 10–15 % vil ha så stor funksjonssvikt at de trenger varig omsorg i institusjon (sykehjem).

Akutt dødelighet i en slagenhet som mottar uselekterte slagpasienter bør ligge under 10 %. I Norge har dødeligheten i slagenhetene i de senere år vært 7–8 %.

Oppfølging før utskrivning

Før utskrivning bør pasienten få:

Råd vedrørende kosthold, fysisk aktivitet, røykeavvenning, og alkohol
Opplegg for sekundærprofylaktisk behandling etableres (se nedenfor).
Tverrfaglig vurdering; I Pakkeforløp hjerneslag er det innført et krav om en systematisk tverrfaglig vurdering i slagenheten før utskrivning. Hensikten er å avdekke ev. utfall og utfordringer, og med det kunne individualisere og optimalisere rehabiliteringen for best mulig tilrettelegging og å finne den beste utskrivningsdestinasjonen for den enkelte pasient.

Randomiserte undersøkelser har vist nytte av systematisk oppfølging fra spesialisthelsetjenesten i samarbeid med primærhelsetjenesten, såkalt tidlig støttet utskrivning. Systemene for slik støttet utskrivning er ennå ikke etablert fullt ut i Norge og vil kreve spesiell årvåkenhet for oppfølgingen.

Tidlig mobilisering og opptrening har dokumentert gunstig effekt på funksjonsnivået.

Som ledd i denne vurderingen skal det for alle pasientene gjøres en undersøkelse av nevrologisk status med NIHSS (se T8 NIHSS-skjema og veiledning) en kartlegging av ADL funksjon med Barthel ADL indeks og en global funksjonsvurdering med modified Rankin Scale. I dette arbeidet inngår også en vurdering om pasienten vil ha nytte av rehabilitering og om denne bør skje i spesialisthelsetjenesten, i kommunal regi eller eventuelt i et samarbeid organisert av et tidlig støttet utskrivningsteam. Denne tverrfaglige vurderingen er oppgradert til en nasjonal kvalitetsindikator for helsetjenesten.

Oppfølging etter utskrivning

For å oppfylle pakkeforløpets krav, skal et rehabiliteringstilbud være etablert innen én uke fra pasienten er utskrivningsklar fra slagenheten.

En slik oppfølging bør avsluttes med en poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten om lag 3 mnd etter utskrivning; i henhold til anbefalingene i Pakkeforløp hjerneslag.

Ved denne kontrollen bør følgende forhold undersøkes om er ivaretatt for pasienten:

om plan følges for sekundærprofylakse
om behandlingsmålene er nådd
at det ikke er oppstått spesielle komplikasjoner etter utskrivning
at behovet for ev. rehabilitering er ivaretatt
vurdering av kjøreferdigheter

Uansett må fastlegen, som skal følge pasienten på sikt, få grundig informasjon om videre kontroll- og behandlingsopplegg og behandlingsmål.

Ved komplikasjoner skal det være liberal mulighet for henvisning tilbake til sykehuset.

De fleste pasienter i yrkesaktiv alder med manifest hjerneslag vil selv ved små sekveler ha behov for en sykmeldingsperiode på 1–3 måneder, da nesten alle opplever redusert arbeidskapasitet, utholdenhet og konsentrasjonsevne den første tiden. Særlig økt trettbarhet, «fatigue» er noe mange pasienter opplever, også ved relativt små hjerneslag.

Mange slagpasienter vil derfor kunne ha problemer med å komme tilbake til arbeidslivet eller vil ha behov for tilpasninger. Data fra Norsk hjerneslagregister tyder på at om lag halvparten av de som var yrkesaktive før slaget, kommer tilbake til yrkeslivet. Spesielt pasienter med småkarsykdom med lakunære infarkter som ikke involverer hjernebarken, har så god prognose at gjenopptakelse av yrkesaktivitet er mulig for et flertall av dem.

Vurdering av kjøreferdigheter er en utfordring:

Kjørekarens 1 mnd: Pasienter med TIA eller hjerneinfarkt med rask remisjon (uten funksjonssvikt etter 1 uke) skal ha kjørekarens i 1 mnd hvis ikke symptomer i form av synsfeltutfall, kognitiv svikt, pareser eller andre følgetilstander som påvirker kjøreevnen (gjelder førerkort klasse 1). Se Førerkortveildereren (Helsedirektoratet) for flere detaljer.
Spesialistoppgave: Pasienter med synsfeltutfall, neglekt, apraksi eller kognitiv svikt, samt pasienter med store motoriske utfall vil ha problemer med å kunne gjenoppta bilkjøring. Vurdering av bilkjøring hos slike pasienter er en spesialistoppgave.

Førerkort i høyere klasser har strengere helsekrav.

Alle som har oppgaver i tilknytning til førerkortvurderinger for slagrammede bør sette seg godt inn i de regler som gjelder helsekrav for bilkjøring.

Komplikasjoner og følgetilstander

Pasienter med hjerneslag har stor risiko for komplikasjoner både i akuttfasen og i det videre forløp. Smerter i paretisk side, dyp venetrombose, infeksjoner i luftveier (Obs! aspirasjon) og urinveier, urinretensjon og urininkontinens, fall, samt psykiske reaksjoner, spesielt depresjon, er vanlige komplikasjoner etter hjerneslag.

Forhold som kan redusere risiko eller alvorlighet av komplikasjoner:

Testing av svelgefunksjon før peroralt matinntak
Nasogastrisk sonde ved svelgeproblemer
Intermitterende kateterisering i stedet for kontinuerlig kateter ved urinretensjon
ev. behandling med serotoninreopptakshemmere ved depresjon

Endret kognisjon: Ca 50% vil oppleve kognitiv endring etter et hjerneslag. Derfor viktig å kartlegge kognitiv funksjon både under innleggelsen og ved 3 mnd. kontrollen.

Skjulte utfall er også vanlig, som f.eks. apraxi, rom/retningsvansker samt fatigue.

Om lag halvparten av alle pasienter angir fatigue ved kontroll 3 mnd. etter hjerneslaget. Dessverre har vi ingen godt dokumenterte behandlings- eller rehabiliteringstiltak ved fatigue per i dag. Korte men gradvis økende aktivitetsperioder kombinert med hyppige pauser er en tilnærming som er forsøkt og som noen synes å kunne ha nytte av. Det er her behov for mer forskning.

Medikamentell sekundærprofylakse

Blodplatehemmende behandling:

Alle pasienter med hjerneinfarkt som ikke skyldes en sannsynlig kardial embolikilde bør som hovedregel tilbys blodplatehemmende behandling.
1. Acetylsalisylsyre (ASA) 75 mg daglig reduserer risikoen for nye hjerneslag og andre vaskulære hendelser.
  Klopidogrel 75 mg x 1 gir en noe bedre profylaktisk effekt enn acetylsalisylsyre og anbefales derfor som førstevalg sammen med kombinasjonsbehandling acetylsalisylsyre/dipyridamol.
  Kombinasjonsbehandlingen gir noe mer bivirkninger og er lite benyttet i dag (< 3 % av alle pasienter som benytter platehemmere i sekundærprofylakse bruker nå ASA/dipyridamol).
2. Acetylsalisylsyre som monoterapi anbefales ved intoleranse eller bivirkninger av klopidogrel.
3. Dipyridamol som monoterapi er dårlig dokumentert og er bare et alternativ hvis ingen av de øvrige platehemmende regimer tolereres.
4. Kombinasjonsbehandling med klopidogrel og acetylsalisylsyre gir økt blødningsrisiko og er derfor anbefalt bare for pasienter med små hjerneinfarkter og kun kortvarig (de første 3 uker, se akuttbehandling).
Antikoagulasjonsbehandling:

Pasienter med hjerneinfarkt og atrieflimmer (både kronisk og paroksystisk) skal som hovedregel antikoaguleres dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner.
1. DOAK anbefales som førstevalg ved hjerneinfarkt hos pasienter med atrieflimmer.
  
  DOAK har vist like god eller litt bedre effekt mot nye embolier og litt mindre fare for hjerneblødninger enn ved warfarinbehandling. Fordelen er også en fast dosering uten behov for monitorering med INR. Blant enkelte av disse preparatene sees også noe mer tendens til blødninger i gastrointestinal traktus.
  
  Det er viktig med god compliance ved bruk av de nyere midlene, da en ikke har målinger (som INR ved warfarinbehandling) til å fange opp dårlig oppfølging av foreskrevet medikasjon. Se T8 Atrieflimmer (Behandling, Profylakse mot tromboembolisme)
  
  Både warfarin og de nyere antkoagulasjonsmidler (DOAK), apiksaban, dabigatran, edoksaban og rivaroksaban kan benyttes.
2. Ved mekaniske hjerteventiler skal warfarin benyttes, da DOAK har vist dårligere effekt hos pasienter med mekanisk ventil.
  
  Ettersom det er mindre forskning på DOAK ved embolier fra hjertet i forbindelse med nylig gjennomgått hjerteinfarkt (siste 3 mnd) er det usikkert om DOAK er bedre enn warfarin ved denne indikasjonen. DOAK er hyppigst brukt også ved denne indikasjonen. For de meget få, som oftest unge pasienter med hjerneinfarkt, som har fått påvist antifosfolipid-antistoffer, anbefales warfarin behandling, fordi det gir bedre forebygging mot nye blodpropper enn DOAK. Se T8 Tabell 4 Anbefalinger for bruk av antitrombotisk behandling ved atrieflimmer
Kombinasjonsbehandling warfarin og acetylsalisylsyre gir økt blødningsrisiko og er mest aktuell å benytte hos slagpasienter med mekaniske ventiler som får nye tromboemboliske hendelser inkludert hjerneinfarkter tross optimal antikoagulasjonsbehandling. Kombinasjonen benyttes også hos hjerneinfarktpasienter med både atrieflimmer og koronarsykdom, særlig forbigående etter stentbehandling av koronarsykdom. Acetylsalisylsyredosen bør da være 75 mg daglig og INR-nivå 2,5.

Se T8 Atrieflimmer, Profylakse mot tromboembolisme.
Blodtrykksbehandling:

God kontroll av blodtrykket reduserer risikoen for nye hjerneslag og andre vaskulære hendelser. Noen studier tyder på at også normotensive slagpasienter (BT < 140/90 mm Hg) kan ha nytte av blodtrykkssenkende behandling, men den absolutte behandlingseffekten er ikke så stor i dette området.

Hovedanbefalingen er derfor at alle slagpasienter bør ha som mål et BT < 140/90 mm Hg hvis dette kan oppnås uten bivirkninger. En del retningslinjer anbefaler at målet bør være helt ned mot 130/80 mm Hg, mens andre forbeholder et slikt mål bare ved diabetes.

Skrøpelige pasienter og pasienter over 85 år bør vurderes individuelt, da dokumentasjonen for så streng blodtrykkskontroll er mangelfull i denne aldersgruppen. Systoliske BT verdier < 150 mmHg bør tilstrebes hvis dette kan oppnås uten bivirkninger.

Studier relatert til preventive tiltak mot nye hjerneslag: Det er ikke påvist sikre forskjeller i effekt mellom ulike blodtrykkssenkende midler. Optimal blodtrykkskontroll er viktigere enn hvilke blodtrykkssenkende midler som benyttes. Som oftest trengs kombinasjoner av flere legemidler. Enkelte studier har indikert at kombinasjonsbehandling med ACE-hemmere og diuretika eller angiotensin II-reseptorantagonister kan ha tilleggseffekter som er gunstige for pasienter etter hjerneslag. En meget stor studie påviste imidlertid ingen tilleggseffekt av behandling med en angiotensin II-reseptorantagonist. Adrenerge betareseptorantagonister synes å være den legemiddelgruppen som har minst sekundærprofylaktisk effekt.
Lipidreduserende behandling:

Studier tyder på at hjerneinfarktpasienter har om lag samme sekundærprofylaktiske effekt av statinbehandling som hjerteinfarktpasienter. Hos alle pasienter med hjerneinfarkt anbefales statinbehandling hvis LDL er > 2,0 mmol/l eller om det er påvist aterosklerose uavhengig av kolesterolnivå. Behandlingsmål er LDL < 1,8 mmol/l hvis ikke plagsomme bivirkninger.

Hos pasienter med spesielt stor vaskulær risiko kan lavere behandlingsmål vurderes og ved ledsagende koronar sykdom bør målet være LDL < 1,5 mmol./l. Hvis behandlingsmålet ikke nås ved statin behandling, kan tilleggsbehandling med ezetemib eller PCSK9 hemmer være aktuelt.

Hos eldre pasienter > 80 år er det også nå dokumentert nytte av statinbehandling, men dokumentasjonen er noe svakere, og individuell vurdering bør foretas og noe høyere behandlingsmål kan aksepteres.

Kirurgisk sekundærprofylakse

Karotisendarterektomi har vist seg å forebygge nye hjerneslag hos pasienter som har gjennomgått milde og moderat alvorlige hjerneinfarkter og som har høygradig symptomgivende carotisstenoser (diameterreduksjon > 50 %).

Dokumentasjonen er til stede, men noe mer sparsom for pasienter > 80 år.

De sentra som utfører karotisendarterektomi bør kunne dokumentere en komplikasjonsfrekvens < 4–5 %.

Operasjon har størst effekt hvis det gjøres tidlig, helst innen 2 uker. Det er marginal effekt ved operasjon mer enn 3–4 måneder etter hjerneslaget.

Intravaskulær stentbehandling av carotisstenoser har gitt dårligere resultater enn kirurgi. Selv om resultater av stentbehandling har bedret seg i de senere år er derfor fortsatt karotisendarterektomi mer effektivt og tryggere enn kateterbaserte prosedyrer. Stentbehandling av intracerebrale stenoser er også utprøvd, men resultatene tyder på at dette er en meget risikofylt behandling som per i dag ikke bør være et standard klinisk behandlingstilbud.

Se også T8 Carotisstenose.