T8.10.1.2 Behandling på sykehus

Generelt

Behandling av pasienter med akutt hjerneslag skal finne sted i sykehus som har slagenhet. I Norge er det etablert slagenheter ved nesten alle sykehus som behandler akutt hjerneslag, og her tilbys også vanligvis trombolysebehandling. 95 % av alle pasienter med hjerneslag behandles nå i slagenhet, og alle slagenheter inngår også i nettverk som sikrer tilbud om trombektomi som p.t. utføres ved syv sykehus.

Behandlingen som gjøres i Slagenhetene reduserer både dødelighet og funksjonshemning.
En slagenhet kan defineres som en enhet eller avdeling med spesialopplært personale som tilbyr akutte slagpasienter et systematisk og standardisert tilbud for diagnostikk, observasjon, akuttbehandling, tidlig rehabilitering og sekundær profylakse i henhold til anbefalinger i Nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag og Pakkeforløp hjerneslag.

I akuttbehandlingen i slagenhet inngår både rask antitrombotisk behandling som er aktuell for de fleste pasienter med akutt hjerneinfarkt og kontroll av fysiologisk homeostase som er aktuelt for alle pasienter med akutt hjerneslag.
Trombolyse er aktuelt for en selektert gruppe av pasienter med hjerneinfarkt og reduserer funksjonshemning. mens trombektomi reduserer funksjonshemning og sannsynligvis også dødelighet ved alvorlige hjerneinfarkter.

Akutt behandling ved hjerneinfarkt

Antitrombotisk behandling
1. Platehemmende behandling. Alle pasienter med akutt hjerneinfarkt som ikke får trombolytisk behandling (se nedenfor) bør så tidlig som mulig få ladningsdose acetylsalisylsyre (ASA) i vannløselig form 250–300 mg initialt, etterfulgt av 75 mg daglig som sekundærprofylakse. Svelgfunksjon bør vurderes før medikasjon.
  
  Ved lette symptomer; NIHSS 0-3 er det dokumentert nyttig effekt av «dobbel platehemmer-behandling», dvs ASA supplert med klopidogrel med oppstart innen 24 timer og behandlingsvarighet 3 uker. Doseringen er da for ASA 250-300 mg initialt, etterfulgt av 75 mg daglig som sekundærprofylakse, mens klopidogrel gis med en initial ladningsdose 300–600 mg etterfulgt av 75 mg daglig.
2. Antikoagulasjonsbehandling. Det foreligger ingen dokumentasjon for at antikoagulasjonsbehandling i akuttfasen gir noen bedre effekt enn acetylsalisylsyrebehandling, og bivirkningene er større. Akutt antikoagulasjonsbehandling med heparin/lavmolekylært heparin bør derfor unngås.
  
  Pasienter med akutt hjerneinfarkt og atrieflimmer bør initialt i akuttfasen behandles med acetylsalisylsyre som øvrige hjerneinfarkter. Ved små hjerneinfarkter kan antikoagulasjon starte etter 2 dager. Ved større infarkter kan antikoagulasjon starte etter 4–7 dager uten at dette medfører økt blødningsrisiko.
  
  Tidlig start er gunstig, da antikoagulasjon er klart mer effektivt enn acetylsalisylsyre når det gjelder sekundærprofylakse. Ved tidlig start av antikoagulasjon kan noen residiv av hjerneinfarkter unngås.
3. Profylakse mot venøs trombose. Venøs trombose ved hjerneinfarkt er i dag en mindre vanlig komplikasjon enn tidligere. Tidlig mobilisering er et viktig profylaktisk tiltak. Risikoen reduseres også noe ved profylaktisk legemiddelbehandling med lavmolekylært heparin til pasienter med klare lammelser (kan ikke bevege mot tyngdekraften) og/eller pasienter som av annen grunn vurderes som vanskelige å få mobilisert.
  
  Dalteparin 5000 E eller enoksaparin 40 mg subkutant daglig anbefales.
  
  Studier har vist meget god profylakse mot dyp venetrombose ved pneumatiske intermitterende kompresjonsstrømper. Dette er det klart best dokumenterte og mest effektive tiltaket mot dyp venetrombose hos pasienter med akutt hjerneslag. Foreløpig benyttes slike strømper i svært liten grad i Norge.
  
  Vanlige kompresjonsstrømper har derimot ikke dokumentert effekt som profylakse mot dyp venetrombose.
  
  Lavmolekylært heparin kan vanligvis benyttes ved hjerneblødning når det har gått en uke etter debut av hjerneblødningen. Ved små blødninger kan tidligere oppstart vurderes, men ved hjerneblødning vil det være enda sterkere grunn til å anbefale pneumatiske kompresjonsstrømper.
Reperfusjonsbehandling
1. Intravenøs trombolytisk behandling. Hovedindikasjonen er pasienter > 18 år med akutt hjerneinfarkt (CT/MR utelukket blødning) med fokale symptomer som kan medføre funksjonshemning og der behandlingen kan starte innen 4,5 time fra symptomdebut.
  
  Trombolyse i utvidet tidsvindu og ved oppvåkningsslag (ofte kalt "wake up" slag): Hos pasienter med ukjent debuttidspunkt kan trombolyse være aktuelt ved oppvåkningsslag basert på seleksjon med CT perfusjon eller MR mismatch og hos pasienter med debut mellom 4,5 og 9 timer. Dokumentasjonen er her svakere enn ved trombolyse innen 4,5 timer.
  
  Frem til nå har eneste godkjente medikamentelle behandlingsregimet vært alteplase 0,9 mg/kg (maksimalt 90 mg); 10 % av dosen gis som støtdose og de gjenværende 90 % som infusjon over 60 minutter.
  
  Nyere studier tyder på at tenekteplase i dosering 0,25 mg/kg x1 kan oppnå minst like god effekt som ved alteplase, administrasjonog er et alternativ til alteplase ved der behandling kan starte innen 4,5 time fra symptomdebut.
  
  Trombolytisk behandling reduserer funksjonshemning, men ikke dødelighet. Selv om vi er av de land i Europa med høyest trombolysefrekvens, er det fortsatt bare ca. 20 % av pasienter med akutt hjerneinfarkt som får slik behandling (2022).
  
  Om lag 40 % av pasienter med hjerneinfarkt har NIHSS skår 0–2, og der er svak dokumentasjonen på effekt av trombolyse, dels pga en viss risiko for alvorlige hjerneblødninger (5–6 % ved trombolyse). Også ved de letteste slagsymptomer er blødningsrisikoen om lag 4 %. De fleste av disse pasienter kommer seg godt uten trombolyse.
  
  Av de resterende 60% av hjerneslag vil noe nå sykehus over 9 timer etter symptomdebut og ikke være aktuelle for trombolyse, men kan vurderes for trombektomi ved høyt NIHSS skår >5.
  
  Pakkeforløp hjerneslag har som mål rask innleggelse og utredning samt at trombolyse bør gis innen 30 minutter fra ankomst akuttmottaket. Trombolysealarm og trombolyseteam bør innføres ved alle sykehus for å sikre pasientene rask behandling.
2. Intraarteriell reperfusjonsbehandling. Trombektomi er særlig aktuelt ved okklusjoner i carotis interna eller proksimale deler av arteria cerebri media. Nesten alle pasienter med slike okklusjoner i store kar har alvorlige symptomer med NIHSS-skår > 10¸ der dokumentasjonen for slik behandling også er sterkest.
  
  Det er holdepunkter for effekt også hos pasienter med NIHSS mellom 6 og 10 poeng. Derimot er dokumentasjonen om positiv effekt ved NIHSS < 6 mangelfull.
  
  Lokale avtaler mellom intervensjonssykehus og lokalsykehus bør etableres om samarbeid og logistikk når det gjelder slike pasienter i tråd med anbefalingene i Pakkeforløp hjerneslag.
  
  Trombektomi bedrer funksjonen og synes også å kunne gi noe reduksjon i dødelighet. Det anbefalte tidsvindu for trombektomi er behandlingsstart < 6 timer fra debut av symptomer. I dette tidsrommet kan trombektomi tilbys uten avansert bildediagnostikk utover CT angio.
  
  Noen pasienter kan ha effekt i tidsrommet 6–24 timer etter debut, men må da selekteres med CT perfusjon (ev. MR). Hvis undersøkelsen viser en stor randsone (penumbra) rundt infarktet, vil det kunne tyde på at en god del hjernevev kan reddes ved rask reperfusjon. Trombektomi kan være nyttig også i et slikt utvidet tidsvindu.
  
  Hvor stor andel av pasienter som kan være aktuelle for trombektomi i utvidet tidsvindu er usikkert, men enkelte studier indikerer at det kan være om lag 10 %.
  
  Innenfor ordinært tidsvindu anbefales trombolyse før trombektomi hvis ikke kontraindikasjoner. Trombektomi gjøres nå ved syv sykehus (seks universitetsklinikker og ett lokalsykehus).
  
  For pasienter som er aktuelle for trombektomi og som innlegges først på et lokalsykehus, kan det være hensiktsmessig å starte i.v. trombolyse der og så transportere pasienten til trombektomi-sykehus under pågående infusjon; ofte betegnet som «drip and ship».
  
  Hvor stor andel av pasienter med hjerneinfarkt som er aktuelle for trombektomi, er foreløpig ikke klarlagt. Data fra Norsk hjerneslagregister, kan tyde på at 8–10 % av alle hjerneinfarktpasientene vil kunne være kandidater for slik behandling, bedømt ut fra dagens kunnskapsgrunnlag.
  
  Når det gjelder bivirkninger ved trombektomi er risiko for blødning om lag på samme nivå som trombolyse, enten pasientene er forbehandlet med trombolyse eller ikke. I tillegg får noen pasienter karskader i form av perforasjoner eller disseksjoner.
3. Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler ved trombolytisk behandling: 5–6 % av hjerneinfarktpasienter som får trombolytisk behandling får symptomgivende hjerneblødning. For å redusere blødningsrisikoen skal disse pasientene ikke ha acetylsalisylsyre de første 24 timer etter behandlingen.
  
  Behandling med acetylsalisylsyre 75 mg daglig bør starte 24 timer etter avsluttet trombolytisk behandling. Før oppstart med acetylsalisylsyre, skal det gjøres en kontroll CT caput for å utelukke blødning etter trombolyse.
  
  Risiko ved trombolyse må alltid vurderes opp mot mulig nytte. For å redusere risiko foreligger det en rekke kontraindikasjoner.
  
  De viktigste kontraindikasjonene er:
  - Cerebral CT som viser intrakraniell blødning
  - Kjent AV-malformasjon, aneurisme eller svulst i hjernen
  - Systolisk blodtrykk (BT) > 185 mm Hg eller diastolisk BT > 110 mm Hg før behandlingsstart. (i.v. blodtrykksbehandling kan gis for å nå blodtrykksmålet)
  - Blodglukose < 2,8 mmol/l eller > 22 mmol/l
  - Blødningstendens eller pågående antikoagulasjonsbehandling (i praksis gis ved de fleste sykehus trombolyse ved pågående antikoagulasjon hvis INR < 1,8)
  - Fulldose heparinbehandling siste 48 timer og DOAK-behandling siste 48 timer. Trombolyse kan vurderes hvis det foreligger analyser som viser lav konsentrasjon av faktor Xa.
    For dabigatran finnes godkjent antidot.
  - Større kirurgi eller traume de siste 21 dager
  - Traumatisk hjertemassasje siste 10 dager
  - Disseksjon i aorta er kontraindikasjon, men ikke disseksjon i precerebrale eller cerebrale kar.
  Det bør også utvises forsiktighet (relative kontraindikasjoner) ved:
  - Nevrologiske utfall i rask bedring/meget lette utfall der nytten av trombolyse ikke er godt klarlagt. Dette gjelder særlig pasienter med NIHSS 0–2 poeng, der prognosen ofte kan være god også uten trombolyse; jfr. risikoavveining for hjerneblødning opp mot ev. nytte av trombolyse.
  - CT som viser utbredte infarktforandringer i mer enn 1/3 av arteria medias forsyningsområde
  - Krampeanfall ved sykdomsstart (trombolyse kan vurderes hvis fokale utfall påvises før krampene eller der det påvises sirkulasjonsforstyrrelse ved CT perfusjon/angio)
  - Hjerneslag siste 3 måneder
  - Tidligere hjerneblødning
  - Tidligere CNS-kirurgi
  - Ulcererende GI-sykdom siste 3 måneder
Fysiologisk homøostase/kontroll.

Mål for akuttbehandlingen er å begrense hjerneskaden. Hjernen har relativt god kollateral sirkulasjon. Ved hjerneinfarkt kan skaden begrenses ved å optimalisere sirkulasjon og oksygenering samt temperatur, væske-, salt- og glukosebalanse. Slagenheter skal ha prosedyrer for monitoring av den fysiologiske homeostase og standardisert og repeterende vurdering av nevrologisk status og funksjonsnivå.

Blodtrykkssenkende behandling i akuttfasen synes ikke å ha noen positiv effekt ved hjerneinfarkt, mens det finnes noe dokumentasjon som tyder på at tidlig BT-reduksjon gir en tendens til litt bedre behandlingsresultater ved akutt hjerneblødning.

Mål-blodtrykk ved hjerneblødning: systolisk BT< 140 mm Hg i løpet av de første timer og holdes der gjennom det første døgnet.

Infusjon av kombinasjonspreparat alfa/beta-blokker er mest benyttet ved slik akuttbehandling. Studier har vist mulig negativ effekt av nitroglyserin, og bør derfor ikke være førstevalget.

Når det gjelder de andre faktorene for god fysiologisk homøstase, mangler det gode randomiserte studier. De slagenhetene som har oppnådd best resultater, har hatt tiltak og behandlingsmål for de første 12–24 timer etter symptomdebut; fremgår av tabell 7: T8 Tabell 7 Akuttbehandling hjerneslag. Disse behandlingstiltak er aktuelle for alle pasienter med akutt hjerneslag.
Akuttbehandling ved hjerneblødning

Ved intracerebral blødning sikres fysiologisk homøostasekontroll med tiltak og behandlingsmål for de første 12–24 timer etter symptomdebut; optimalisere sirkulasjon og oksygenering samt temperatur, væske-, salt- og glukosebalanse. Se T8 Tabell 7 Akuttbehandling hjerneslag.
- O2-metning: > 93 %
- BT systolisk < 140 mm Hg (120–140 mm Hg)
- Glukosenivå: 4–10 mmol/l
- Temperatur: < 37,5 ℃
- God hydrering – unngå dehydrering!
Akutt blodtrykksreduserende behandling gir tendens til bedre behandlingsresultater. Derfor anbefales rask senkning av systolisk BT til systolisk nivå under 140 mm Hg. Se T8 Tabell 7 Akuttbehandling hjerneslag.

Pasienter med hjerneblødning har samme gunstige effekt som pasienter med hjerneinfarkt om de blir behandlet i en Slagenhet. De bør følges tilsvarende nøye, inkludert standardisert vurdering av bevissthet, nevrologiske utfall og funksjonsnivå.

Hos pasienter med blødning i lillehjernen og hos pasienter med progredierende bevissthetsreduksjon er de fleste av den oppfatning at operasjon med evakuering av hematomet kan være av nytte. Pasienter med blødning i storhjernen bør som hovedregel ikke opereres. (Konsultér nevrokirurg).

Traneksamsyre har heller ikke vist effekt ved intracerebral blødning.

Hjerneblødning ved warfarin-behandling eller ved annen årsak til forhøyet INR bør behandles med protrombinkomplekskonsentrat. Ferskfrosset plasma er et alternativ, men virker ikke så raskt som protrombinkomplekskonsentrat, og det trengs store mengder slik at dette bare bør benyttes hvis komplekskonsentrat ikke er tilgjengelig. Behandlingen bør pågå inntil INR < 1,5 (ev. tilnærmet 2,0 ved mekanisk hjerteventil). I tillegg bør vitamin K (10 mg) gis. Se T4 Blødning under behandling med vitamin K-antagonist.

Det er vanlig å anbefale protrombinkomplekskonsentrat også ved trombolyseinduserte hjerneblødninger, men effekten/nytten av behandling ved slike blødninger er ikke klarlagt.

Det samme gjelder ved blødninger på DOAK, selv om god dokumentasjon mangler og antidotbehandling er det framtidige behandlingsalternativ, men foreløpig bare godkjent for dabigatran. (Antidot: Idarusizumab (Praxbind) intravenøs dosering vanligvis 5 g).

Behandling av subaraknoidalblødning, se ….