Koronar angiografi 

Hovedindikasjon er symptomgivende koronarsykdom. 

Indikasjonen for koronarutredning styrkes av:

• Høy risikoprofil (arv, hypertoni, hyperlipidemi, diabetes)

• Tidligere infarkt

• Positivt funn ved iskemitesting eller ved CT koronar angiografi

• Forekomst av ekstrasystoler eller

• Dårlig blodtrykksrespons ved arbeids-EKG

• Pasientens motivasjon er også en faktor

Resultatet av koronar angiografi danner grunnlag for videre valg av behandling og er avgjørende for hvilken revaskulariserende behandling som ev. tilbys pasienten.

Den primære kliniske utredning med:

• EKG

• iskemitesting

• ekkokardiografi og

• ev. røntgen thorax 

kan foretas av spesialist lokalt eller ved lokalt sykehus før pasienten henvises til invasivt senter.

CT koronar angiografi har høy negativ prediktiv verdi og er godt egnet til å utelukke signifikant koronarsykdom. Ved mye kalk i koronarkarene har metoden begrensninger pga. risiko for falske positive funn.

PCI

PCI: Perkutan koronar intervensjon; betegner alle perkutane inngrep på koronararteriene.

Under PCI-prosedyren må pasienten antikoaguleres. Da benyttes ufraksjonert heparin. 

• Ved økt intrakoronar trombedannelse (f.eks. PCI ved akutt hjerteinfarkt) er det aktuelt å gi infusjon av glykoprotein IIb/IIIa-antagonist i tilslutning til prosedyren.

• Ved akutt koronarsykdom (se T8 Akutt koronarsykdom (ustabil angina, hjerteinfarkt uten ST-elevasjon, hjerteinfarkt med ST-elevasjon)) står de fleste pasientene på ADP-reseptorantagonist (ofte tikagrelor) før koronar angiografi. 

Stent benyttes ved ca. 95 % av alle PCI-prosedyrer.

I dag benyttes kun legemiddelavgivende stenter kledd med cytostatika som reduserer restenoseforekomst via den antiproliferative effekten.

Etter stentimplantasjon gis dobbel platehemming med acetylsalisylsyre og ADP-reseptorantagonist (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel). 

Dette gir god profylakse mot stenttrombose som er en farlig komplikasjon. 

Ved stabil koronarsykdom: benyttes klopidogrel sammen med acetylsalisylsyre.

Ved akutt koronarsykdom: er tikagrelor og prasugrel mer aktuelle som ADP-reseptorantagonister, se T8 Ustabil angina/hjerteinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI).

Ved akutt eller semiakutt residiv av anginasmerter etter stentimplantasjon skal:

•  stenttrombose mistenkes, og

• kontakt tas straks med behandlende sykehus.

• Ved stabil koronarsykdom gis klopidogrel i 6 måneder etter stentimplantasjon. I løpet av denne perioden regner en at stenten er endotelkledd og trombosefaren redusert.
  Hvis en pasient som står på dobbel platehemning etter implantasjon av stent skal til en diagnostisk eller terapeutisk prosedyre som innebærer blødningsrisiko, anbefales kontakt med aktuelle invasive senter før ev. seponering av klopidogrel, tikagrelor eller prasugrel.

• Ved akutt koronarsykdom (ustabil angina/hjerteinfarkt) er det indikasjon for dobbel platehemning i 12 måneder etter PCI.

• Acetylsalisylsyre kontinueres på ubestemt tid hos pasienter med koronar stent, men hos pasienter som står fast på antikoagulasjon kan acetylsalisylsyre ofte seponeres 12 måneder etter stentimplantasjon.

En økende andel PCI-pasienter bruker antikoagulasjon, ofte pga. atrieflimmer.

Behandling med direktevirkende perorale antikoagulantia (DOAK) eller warfarin og samtidig platehemmerbehandling gir økt blødningsrisiko.

Varighet av såkalt trippelbehandling med antikoagulasjon, acetylsalisylsyre og ADP-reseptorantagonist etter stentimplantasjon bør være så kortvarig som mulig.

Ofte gjennomføres trippelbehandling bare så lenge pasienten ligger i sykehuset.  

Ved utskrivelse:

En vanlig praksis er at acetylsalisylsyre seponeres ved utreise og pasienten fortsetter med antikoagulasjon og enkel platehemmerbehandling i form av klopidogrel.

I noen tilfeller, som for eksempel etter stentbehandling av venstre hovedstamme, kan det være nødvendig med lengre varighet av trippelbehandling.

Det er viktig at behandlende invasive kardiolog gir tydelig anbefaling om hvilken antitrombotisk behandling pasienten skal ha etter utskrivning.

Når antikoagulasjon kombineres med ADP-reseptorantagonist, benyttes:

• klopidogrel, ikke tikagrelor eller prasugrel. 

Ved denne type kombinasjonsbehandling bør mageproteksjon med protonpumpehemmer vurderes og alltid gis ved trippelbehandling.

Antikoagulerte pasienter kan som hovedregel seponere platehemmerbehandling 12 måneder etter stentimplantasjon, hvis det ikke har vært koronariskemiske episoder i mellomtiden.

Etter stentimplantasjon kan pasientene som regel gjenoppta vanlig fysisk aktivitet etter 1 uke.

Koronar bypass‑kirurgi

Etter operasjonen bør pasienten settes på permanent tromboseprofylakse med acetylsalisylsyre (ASA). 

Legemiddelomtaler og preparater

L4 Acetylsalisylsyre

L4 ADP-reseptorantagonister

Heparin

L4 Glykoprotein IIb/IIIa-antagonister

Klopidogrel