T8.2.1 Malign hypertensjon/akutt hypertensiv mikroangiopati
Publisert: 07.09.2015
Revidert: 17.04.2023
Sist endret: 27.10.2023
Malign hypertensjon eller akutt hypertensiv mikroangiopati kjennetegnes ved fundus hypertonicus grad IV – dvs. papilleødem, noen regner også med grad III hvis det foreligger rikelige bløte eksudater. Blodtrykket er som oftest > 200/120 mm Hg. Svært ofte foreligger samtidige organkomplikasjoner, særlig nyreaffeksjon med proteinuri, hematuri og forhøyet plasma-kreatinin og/eller trombotisk mikroangiopati.
Behandling
Må iverksettes umiddelbart ved manifeste komplikasjoner og nyoppstått malign hypertensjon. Blodtrykket bør senkes gradvis, maksimalt 10-20 % den første timen og maskimalt 25 % innenfor det første døgnet. Det er viktig å unngå plutselige betydelige blodtrykksfall som kan fremkalle cerebral iskemi, ev. utløse hjerne- eller hjerteinfarkt.
Det er vanskelig å forutsi den blodtrykksenkende effekten av perorale blodtrykksenkende medikamenter, og prehospital behandling bør alltid vurderes opp mot risiko for komplikasjoner som følge av for kraftig blodtrykksfall. Klinisk dårlige pasienter bør følges til sykehus av kvalifisert helsepersonell.
-
Før innleggelse på sykehus:
Per oral behandling med labetalol tablett 100 mg brukes eller lav dose ACE-hemmer som for eksempel ramipril 1,25 mg kan gis dersom det er lang vei til sykehus. Hurtigvirkende oral nifedipin bør unngås pga risiko for raskt blodtrykksfall som kan medføre cerebral iskemi.
Sedativum kan være berettiget ved uro
Diuretika kan gis ved mistanke om overhydrering med encefalopati, hjerte- eller begynnende nyresvikt, f.eks. furosemid 40 mg i.v. (alternativt bumetanid 1–2 mg i.v.)
-
På sykehus:
Førstevalgpreparatet labetalol 0,25-0,5 mg/kg som iv bolus i løpet av 2-4 minutter etterfulgt av kontinuerlig iv infusjon 2-4 mg/minutt inntil behandlingsmålet er nådd, deretter 5-20 mg/time. Alternativt nitroprussidinfusjon 0,3–10 μg/kg/minutt. Kan økes med 0,5 μg/kg/minutt hvert 5. minutt inntil behandlingsmålet er nådd. Nitroprussid bør ikke infunderes mer enn totalt i ca. 48 timer pga. doseavhengig akkumulering av cyanid.
I tillegg kan det gis diuretika intravenøst, f.eks. furosemid 20–40 mg (alternativt bumetanid 0,5–1 mg i.v.). Ved alvorlig nyresvikt kan man gi betydelig høyere doser, opptil 1000 mg furosemid per døgn.
Det bør snarlig startes parallell peroral blodtrykksbehandling, slik at intravenøs behandling kan seponeres så snart som mulig. Retningslinjer for grad og hastighet av blodtrykkssenking er i liten grad evidensbasert; måltrykk angis til ca. 160/110 mm Hg i løpet av et par døgn og 150/100 i løpet av en uke.