Kort oppsummering

• Operable svulster: Ved endetarmskreft (rektumcancer) og økt risiko for residiv vurderes preoperativ strålebehandling eventuelt med tillegg av kjemoterapi. Ved tykktarmskreft og økt risiko for residiv vurderes 3-6 måneders adjuvant kjemoterapi etter operasjon. Det kan også vurderes ved høy-risiko endetarmskreft dersom det ikke er gitt kjemoterapi før operasjon.

• Metastaser: For de fleste er førstevalget fluorouracil-basert kjemoterapi i kombinasjon med oksaliplatin eller irinotekan. Behandlingen kan suppleres med antistoffer rettet mot epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR) eller vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF). Ved svulster med mikrosatellitt instabilitet (MSI-H) eller deficient mismatch repair (dMMR) er immunterapi (nivolumab i kombinasjon med ipilimumab) førstevalg. Ved mikrosatelitt stabile (MSS)-svulster med BRAFV600E mutasjon anbefales FOLFOX i kombinasjon BRAF-inhibitor (enkorafenib) og EGFR-antistoff (cetuksimab) i førstelinje.

Symptomer

Symptomene er ofte uspesifikke. Vanligst er slapphet, blødning, anemi, magesmerter og endret avføring og/eller avføringsmønster. Symptomer kan debutere akutt med ileus eller perforasjon. Ved svulster i høyre side av tykktarm er allmennsymptomer ofte dominerende, mens stenose og endret avføring og/eller avføringsmønster er hyppigere ved svulster i endetarm og venstre side av tykktarm. 

Diagnostikk

Ved mistanke om tykk- eller endetarmskreft gjøres endoskopisk undersøkelse. Det tas biopsi ved positivt funn. Ved påvist adenokarsinom anbefales testing av mikrosatelitt instabilitet (MSI) eller mismatch repair (MMR) proteiner. Det skal tas CT thorax/abdomen/bekken for å kartlegge sykdomsutbredelse, inkludert fjernmetastaser. Ved endetarmskreft tas MR bekken for å vurdere lokal utbredelse og kartlegge risikofaktorer som indikerer behov for preoperativ strålebehandling og eventuelt kjemoterapi. Ved metastatisk sykdom anbefales testing av RAS og BRAF mutasjoner og HER-2 amplifikasjon for å tilpasse målrettet behandling. 

I Norge inviteres man til tarmkreftscreening i form av en immunkjemisk test for okkult blod i avføringen (iFOBT) annethvert år i 55-65 års alder. Innbyggere født i 1967 var de første som mottok tilbudet.

Behandling

Avhenger av sykdomsstadium og om pasienten behandles i primærsituasjon eller for residiv. Det er viktig at kirurgisk behandling blir vurdert som behandlingsalternativ. Dette gjelder også ved spredning til lever og hos selekterte pasienter med spredning til peritoneum eller lunge. Behandlingsstrategi bør vurderes av et multidisiplinært team bestående av kirurger, radiologer og onkologer. DPYD genotyping anbefales alle som skal ha fluoropyrimidiner (fluorouracil, kapecitabin) for å identifisere pasienter med redusert enzymaktivitet og økt risiko for bivirkninger.

1. Kolorektal cancer uten fjernmetastaser: Operable svulster gjennomgår først kirurgisk reseksjon. Ved endetarmskreft gis preoperativ strålebehandling eventuelt kombinert med peroralt fluorouracil (kapecitabin) eller infusjon av fluorouracil og folinat (FLv) til pasienter med lokalavanserte svulster eller andre MR funn assosiert med økt risiko for lokalt residiv. Pasienter med økt risiko for metakrone fjernmetastaser kan i tillegg til strålebehandling,  gis preoperativ kombinasjonsterapi med fluorouracil, folinat og oksaliplatin (FOLFOX) eller kapecitabin og oksaliplatin (CAPOX). 

   Pasienter med tykktarmskreft med lymfeknutespredning tilbys adjuvant kjemoterapi med FOLFOX eller CAPOX. Ved høy alder eller risiko for nedsatt toleranse gis FLv eller kapecitabin. Pasienter uten lymfeknutespredning med økt risiko for residiv (pT4, perforasjon eller ≤12 undersøkte lymfeknuter) anbefales også kjemoterapi i 3-6 måneder (FOLFOX,CAPOX eller FLv/kapecitabin). Risiko for residiv, estimert nytte av adjuvant kjemoterapi og fare for bivirkninger bør diskuteres nøye med pasienten før behandling. 

   Pasienter med endetarmskreft med høy risiko for lokalt residiv som ikke har fått preoperativ stråling eller kjemoterapi kan tilbys postoperativ strålebehandling kombinert med FLv/kapecitabin eller adjuvant kjemoterapi. Se nærmere retningslinjer fra Norsk Gastrointestinal Cancergruppe.

2. Resektable eller potensielt resektable metastaser: Pasienter med resektable levermetastaser bør vurderes for perioperativ kjemoterapi med inntil 6 måneder FOLFOX. Ved resektable metastaser som opereres direkte kan man vurdere 6 måneder adjuvant FOLFOX, CAPOX, FLv eller kapecitabin. Ved potensielt resektable levermetastaser hvor man er avhengig av behandlingsrespons for resektabilitet bør det velges kombinasjonsregime med fluorouracil og oksaliplatin (FOLFOX/CAPOX) eller irinotekan (FOLFIRI), ev. med tillegg av antistoff. Ved RAS/BRAF wt og venstresidig primærsvulst gir tillegg av EGFR-antistoff (cetuksimab eller panitumumab) høyest responsrate, mens det ved RAS mutasjon og/eller høyresidig primærsvulst anbefales tillegg av angiogenese-hemmeren bevacizumab. Ved potensielt resektable MSI/dMMR-svulster anbefales immunsjekkpunkthemmer. 

   Pasienter med begrenset peritoneal metastasering uten andre ikke-resektable metastaser kan vurderes for cytoreduktiv kirurgi (CRS) kombinert med hypertermisk intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC). Kirurgi eller stereotaktisk strålebehandling kan vurderes hos pasienter med begrensede lungemetastaser. Nytteverdien av kjemoterapi før eller etter slik behandling er usikker.

3. Ikke-kurable metastaser: Dersom sykdommen er ikke-kurabel kan det i enkelte tilfeller være riktig å følge pasientene uten behandling til det påvises sykdomsprogresjon, men vanligvis startes behandling ved påvist sykdom. Ved respons kan det være aktuelt å legge inn en behandlingspause etter 4-6 måneder. De legemidlene som oftest brukes som førstevalg ved metastatisk kolorektalcancer er FLv eller kapecitabin ikombinasjon med oksaliplatin (FOLFOX, CAPOX) eller irinotekan (FOLFIRI). Ved slik behandling oppnås en median overlevelse nærme-re 20 måneder, sammenlignet med ca. 9 måneder uten behandling og 12 måneder med FLv. 

   Antistoffene bevacizumab, som hemmer VEGF og angiogenese, og cetuksimab og panitumumab, som hemmer EGFR, kan gi tilleggseffekt ved både irinotekanbaserte og oksaliplatinbaserte regimer ved metastatisk sykdom. Slike kombinasjonsregimer gir i studier median overlevelse på ca. 30 måneder. Valg av antistoff avhenger RAS- og BRAF-mutasjonstatus og lokalisasjon av primærsvulst, tilsvarende som beskrevet for potensielt resektabel sykdom. 

   For pasienter med mikrosatellitt instabile (MSI-H) eller deficient mismatch repair (dMMR) svulster er immunterapi med pembrolizumab eller nivolumab kombinert med ipilimumab førstevalg ved ikke-kurabel sykdom. 

   For mikrosatellitt stabile (MSS)-svulster med BRAFV600E-mutasjon anbefales målrettet behandling med BRAF-hemmer (enkorafenib) kombinert med EGFR-antistoff (cetuksimab). Som førstelinjebehandling bør dette gis sammen med FOLFOX.

   For pasienter som har mottatt eller ikke er aktuelle for ovennevnte behandlingsregimer kan man vurdere trifluridin-tipiracil, fortrinnsvis i kombinasjon med bevacizumab. Ved progresjon på ovennevnte medikamenter kan VEGFR-inhibitoren fruquintinib brukes. De ulike behandlingsmulighetene bør håndteres av leger med spesiell innsikt i sykdommen.

Sykehusinnkjøp HF har inngått LIS-avtale for behandling av kolorektalkreft.

Kontroll og oppfølging

Pasienter som har mottatt kurativ behandling for kreft i tykk- og endetarm følges i et systematisk kontrollopplegg i fem år. Hensikten er å detektere tilbakefall, kartlegge og behandle symptomer etter primærbehandlingen og å sikre god informasjon til pasient og pårørende. Kontrollene inkluderer blodprøver med CEA, årlig CT thorax/abdomen/bekken de første tre årene og avsluttende koloskopi etter fem år. 

Etiologi

Tykk- og endetarmskreft utvikles som regel ved en stegvis akkumulering av genetiske og epigenetiske forandringer i polypper. Dette medfører økende grad av dysplasi og til slutt malign transformasjon. Utviklingen kan ta mange år. Fedme, fysisk inaktivitet, lavt inntak av fiber og høyt inntak av bearbeidet rødt kjøtt, fett alkohol og tobakk regnes som risikofaktorer. Omkring 5% av tilfellene skyldes arvelige syndromer, hyppigst er Lynch syndrom og familiær adenomatøs polypose (FAP). I tillegg er det ved om lag 20% av tilfellene familiær opphopning av sykdommen, uten at det er påvist genfeil. Ulcerøs kolitt og Crohns sykdom er også assosiert med økt risiko for kreft i tykk- og endetarm. 

Epidemiologi

Det ble i Norge i 2024 påvist 1300 nye tilfeller av kreft i endetarm og 3600 i tykktarm. Norge er blant landene i verden med høyest forekomst. Aldersjustert insidens har de siste årene dels sunket, men ettersom sykdommen er assosiert med økende alder medfører en aldrende befolking at forekomsten i absolutte tall stiger. Median alder er >70 år, men man har de siste årene sett en gradvis økende forekomst hos unge vokse (<50 år).

Prognose

Ved lokalisert tykk- og endetarmskreft er fem-års relativ overlevelse omkring 95%, ved spredning til regionale lymfeknuter 83%, mens ved fjernmetastaser er cirka 20% i live etter fem år. 

Pasientinformasjon

Se informasjon fra aktuelle helseforetak og f.eks. Kreftlex.

Fertilitet

Både kjemoterapi og strålebehandling mot bekkenet kan føre til redusert fertilitet. Nedfrysing av sæd/ovarialvev eller egg etter hormonstimulering bør vurderes der det er framtidig barneønske.

Nasjonal faglige retningslinje:

Helsedirektoratet: Kreft i tykktarm og endetarm – handlingsprogram. IS 2971. Sist oppdatert 06.09.2025.