Kort oppsummering

• Operable svulster: Ved endetarmskreft (rektumcancer) og økt risiko for residiv vurderes preoperativ strålebehandling eventuelt med tillegg av kjemoterapi. Ved tykktarmskreft og økt risiko for residiv vurderes 3-6 måneders adjuvant kjemoterapi etter operasjon. 

• Metastaser: Førstevalg er fluorouracil-basert kjemoterapi i kombinasjon med oksaliplatin eller irinotekan. I tillegg kan det vurdere å supplere behandlingen med antistoffer rettet mot epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR) eller vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF). Ved svulster med mikrosatellitt instabilitet (MSI-H) eller deficient mismatch repair (dMMR) er immunterapi (pembrolizumab) førstevalg.

Behandling

Avhenger av sykdomsstadium og om pasienten behandles i primærsituasjon eller for residiv. Det er viktig at kirurgisk behandling blir vurdert som behandlingsalternativ. Dette gjelder også ved spredning til lever og hos selekterte pasienter med spredning til peritoneum eller lunge. Behandlingsstrategi bør derfor vurderes av et multidisiplinært team bestående av kirurger, radiologer og onkologer. DPYD genotyping anbefales alle som skal ha fluoropyrimidiner (fluorouracil, kapecitabin) for å identifisere pasienter med redusert enzymaktivitet og økt risiko for bivirkninger.

1. Kolorektal cancer uten fjernmetastaser: Operable svulster gjennomgår først kirurgisk reseksjon. Ved endetarmskreft gis preoperativ strålebehandling eventuelt kombinert med peroralt fluorouracil (kapecitabin) eller infusjon av fluorouracil og folinat (FLv) etter fastsatte kriterier. Pasienter med økt risiko for residiv tilbys i tillegg forbehandling med kombinasjonsterapi med fluorouracil, folinat og oksaliplatin (FOLFOX) eller kapecitabin og oksaliplatin (CAPOX). Pasienter med tykktarmskreft med lymfeknutespredning tilbys adjuvant kjemoterapi med FOLFOX eller CAPOX etter fastsatte kriterier. Ved høy alder eller risiko for nedsatt toleranse gis FLv eller kapecitabin. Pasienter uten lymfeknutespredning med økt risiko for residiv (pT4, perforasjon eller ≤12 undersøkte lymfeknuter) anbefales også kjemoterapi i 3-6 måneder (FOLFOX/CAPOX eller FLv/kapecitabin). Risiko for residiv, estimert nytte av adjuvant kjemoterapi og fare for bivirkninger bør diskuteres nøye med pasienten før behandling. Pasienter med rektal kreft med høy risiko for lokalt residiv som ikke har fått preoperativ stråling eller kjemoterapi kan tilbys postoperativ stråleterapi kombinert med FLv/kapecitabin eller adjuvant kjemoterapi. Se nærmere retningslinjer fra Norsk Gastrointestinal Cancergruppe.

2. Resektable eller potensielt resektable metastaser: Pasienter med resektable levermetastaser bør vurderes for perioperativ kjemoterapi i form av 6 måneder med FOLFOX. Ved resektable metastaser som opereres direkte kan man vurdere 6 måneder adjuvant FLv eller kapecitabin. Ved potensielt resektable levermetastaser hvor man er avhengig av behandlingsrespons for resektabilitet bør det velges kombinasjonsregime med fluorouracil og oksaliplatin (FOLFOX/CAPOX) eller irinotekan (FOLFIRI), ev. med tillegg av antistoff. Ved RAS/BRAF wt og venstresidig primærsvulst anbefales tillegg av EGFR-antistoff (cetuksimab eller panitumumab), mens det ved RAS mutasjon og/eller høyresidig primærsvulst anbefales tillegg av angiogenese-hemmeren bevacizumab. FOLFOXIRI ev. med bevacizumab kan vurderes hos selekterte pasienter. Pasienter med begrenset peritoneal metastasering uten andre ikke-resektable metastaser kan vurderes for cytoreduktiv kirurgi (CRS) kombinert med hypertermisk intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC). Kirurgi eller stereotaktisk strålebehandling kan vurderes hos pasienter med begrensede lungemetastaser. Nytteverdien av kjemoterapi før eller etter slik behandling er usikker. 

3. Ikke-kurable metastaser: Dersom sykdommen er ikke-kurabel kan det i enkelte tilfeller være riktig å følge pasientene uten behandling til det påvises sykdomsprogresjon, men vanligvis startes behandling ved påvist sykdom. Ved respons kan det være aktuelt å legge inn en behandlingspause etter 4-6 måneder. De legemidlene som i dag brukes som førstevalg ved metastatisk kolorektalcancer er FLv eller kapecitabin i kombinasjon med oksaliplatin eller irinotekan. Ved slik behandling oppnås en median overlevelse nærmere 20 måneder, sammenlignet med ca. 9 måneder uten behandling og 12 måneder med FLv. Antistoffene bevacizumab, som hemmer VEGF og angiogenese, og cetuksimab og panitumumab, som hemmer EGFR, kan gi tilleggseffekt ved både irinotekanbaserte og oksaliplatinbaserte regimer ved metastatisk sykdom. Slike kombinasjonsregimer gir i studier median overlevelse på ca. 30 måneder. Valg av antistoff avhenger RAS og BRAF mutasjonstatus og lokalisasjon av primærsvulst, tilsvarende som beskrevet for potensielt resektabel sykdom. For pasienter med mikrosatellitt instabile (MSI-H) eller deficient mismatch repair (dMMR) svulster er immunterapi med PD-1 antistoffet pembrolizumab førstevalg ved ikke-kurabel sykdom. For svulster med BRAFV600E- mutasjon som har progediert på minst en linje kjemoterapi anbefales BRAF inhibitor (enkorafenib) i kombinasjon med EGFR-antistoff (cetuksimab). For pasienter som har mottatt eller ikke er aktuelle for ovennevnte behandlingsregimer kan man vurdere trifluridin-tipiracil, ev. i kombinasjon med bevacizumab. Multikinasehemmeren regorafenib er markedsført, men benyttes i liten grad grunnet ugunstig bivirkningsprofil og begrenset klinisk nytteverdi. De ulike behandlingsmulighetene bør håndteres av leger med spesiell innsikt i sykdommen.  

Sykehusinnkjøp HF har inngått LIS-avtale for behandling av kolorektalkreft,se terapianbefalingene

Nasjonal faglige retningslinje:

Helsedirektoratet: Kreft i tykktarm og endetarm – handlingsprogram. IS 2971. Sist oppdatert 04.05.2021.