T2.2.1.4 Galleveiscancer/kolangiocarcinom

Revidert: 26.10.2025

Olav Faisal Dajani

Kort oppsummering

Galleveiscancer (kolangiocarcinom) har generelt dårlig prognose og en høy andel pasienter som ikke kan tilbys potensielt kurativ kirurgisk behandling. Adjuvant behandling med kapecitabin kan vurderes ved høy risiko for residiv. Ved metastatisk sykdom benyttes gemcitabin og cisplatin i kombinasjon med durvalumab. Multidisiplinær vurdering er viktig.

Generelt

Galleveiscancer omfatter maligniteter i intra- og ekstrahepatiske galleveier samt gallblære. Sykdommen er sjelden og har ofte dårlig prognose grunnet sen diagnose. Kirurgi er eneste kurative behandling. Det angis ca. 320 nye tilfeller av gallegangskreft (iberegnet galleblærekreft) per år i Norge, men bare omtrent to tredjedeler av disse er histologisk/cytologisk verifiserte. Av disse 320 er omtrent 130 intrahepatiske, 120 ekstrahepatiske (perihilære og distale) og 70 galleblærekreft. Det er stort sett adenocarcinomer, median alder er 73 år, men median alder kan være lavere hos individer med underliggende leversykdom (som PSC) eller koledochuscyste. Forekomsten er 2–3 ganger høyere hos kvinner.

Fem-års overlevelse for alle kolangiocarcinomer rapporteres av Kreftregisteret å være omtrent 25 % – iberegnet insidentell galleblærekreft (som altså har vært ukjent før histologisk vurdering foreligger, og må antas å dra estimatet markant opp). For etablert tumor på diagnosetidspunktet anslås at færre enn en tredjedel av pasientene vil kunne tilbys reseksjonskirurgi.

Symptomer

For perihilære og distale kolangiocarcinomer er ikterus det vanligste symptomet som leder til diagnose. Intrahepatiske kolangiocarcinomer og galleblærekreft gir ikke tidlig obstruksjon av gallegang og dermed sene symptomer som oftest vil reflektere inflammasjon (smerter under høyre ribbebue) eller lokalavansert/metastatisk sykdom (ikterus/sykdomsfølelse/vekttap). Mange oppdages tilfeldig ved radiologiske undersøkelser.

Diagnostikk

CT-undersøkelse bør omfatte thorax og abdomen. Kolangiocarcinomer har gjerne langsom kontrastoppladning, det anbefales opptak i følgende kontrastfaser: sen-arteriell, portovenøs, ekvilibriumfase og senfase (5–10 min. etter kontrastinjeksjon). Komplett MR-undersøkelse bør omfatte både MRCP og avbildning av lever- og pankreasparenkym. FDG-PET har for lav sensitivitet til rutinebruk, men kan være nyttig i noen tvilstilfeller eller der en vil avklare ekstrahepatisk sykdom. Utover standard blodprøver bør CEA, CA 19-9, AFP, IgG-total og IgG-4 sikres. Histologisk bekreftelse er nødvendig før oppstart av systemisk behandling

Behandling

Kurativ behandling

Kirurgi er eneste potensielt kurative behandling. Overlevelse avhenger primært av R-status, vaskulær invasjon og lymfeknutestatus. Preoperativ kjemoterapi for down-staging kan vurderes ved negative prognostiske faktorerog/eller ved grenseresektabilitet. Det anbefales ikke rutinemessig adjuvant kjemoterapi ved resecert kolangiocarcinom, men ved høy residivrisiko kan kapecitabin vurderes gitt i 6 måneder som adjuvant behandling.

Systemisk behandling ved inoperabel sykdom

Pasienter bør både være i god funksjonsklasse (ECOG 0-2) og ha tilfredsstillende lever- og nyrefunksjon for å kunne tåle systemisk behandling. Mange vil trenge drenasje av obstruerte galleveier for å kunne motta systemisk behandling. Typisk må man tilstrebe en bilirubinverdi under 80 mmol/L, om mulig under 50 mmol/L. I en randomisert fase III studie ga gemcitabine-cisplatin (Gem-Cis) bedre total overlevelse (OS) sammenliknet med gemcitabine monoterapi, andre aktuelle gemcitabin-kombinasjoner med relativt lik effekt er Gem-Ox (oksaliplatin) og Gem-Cap (kapecitabin). Kombinasjonskjemoterapi anses derfor som førstevalg ved lokalavansert sykdom, metastatisk sykdom eller inoperable lokale residiver. PD-L1 hemmeren durvalumab i tillegg til kjemoterapi (Gem-Cis) viste en statistisk signifikant forskjell bedring i median overlevelse sammenlignet med kjemoterapi alene (Gem-Cis). Behandling med durvalumab i kombinasjon med gemcitabin og cisplatin anbefales til førstelinjebehandling av voksne med inoperabel eller metastatisk gallveiskreft som ikke har intoleranse for noen av disse medikamentene.

Det foreligger ingen etablert andrelinjes behandling. Man kan hos behandlingsmotiverte pasienter i god funksjonsklasse og allmenntilstand likevel vurdere 5-FU/irinotecan-basert kjemoterapi (FLIRI eller FOLFIRI).

Målrettet behandling

Av såkalt målrettet behandling, er det kun entrektinib som er innført som behandling i Norge. Medikamentet er indisert der det er påvist NTRK-fusjon i svulstvevet hos pasienter som har a) lokalavansert eller metastatisk sykdom, eller der kirurgisk reseksjon forventes å kunne resultere i alvorlig morbiditet, og b) som ikke har mottatt tidligere behandling med NTREK-hemmer, og c) som ikke har noen tilfredsstillende behandlingsalternativer. Hos pasienter med tumorvev som har fått påvist fibroblastvekstfaktor-reseptor 2 (FGFR2)-fusjon eller rearrangering, har behandling med FGFR-hemmere vist responsrater på rundt 30 %, imidlertid er det ikke godkjent behandling av Beslutningsforum for nye metoder.

Kontroll og oppfølging

Etter reseksjon bør pasienten tilbys kontroll ved kirurg - fysisk eller telefonisk - etter 4–5 uker for oppfølging av eventuelle komplikasjoner og informasjon om histologisvar. Pasienter i god funksjonsklasse, resecert eller transplantert for intrahepatisk kolangiocarcinom anbefales kontrollert med CT hvert halvår i tre år. For andre pasienter er det ikke grunnlag for generell anbefaling om rutinemessige kontroller.

Etiologi

Spesielt primær skleroserende kolangitt (PSC) utgjør en betydelig risikofaktor for alle typer kolangiocarcinomer, med livstidsrisiko på 10–20 %. Visse andre lever- og/eller gallegangssykdommer preget av kronisk inflammasjon medfører en økt risiko for utvikling av kolangiocarcinom, selv om kolangiocarcinom også kan oppstå spontant i en i utgangspunktet frisk lever. Gallegangssykdommer som primær biliær kolangitt (PBC), gallestenssykdom og enkelte typer koledochuscyster er assosiert med økt risiko for utvikling av kolangiocarcinom.

Profylakse

Hepatitt B og C

HBV-infeksjon kan effektivt forebygges gjennom vaksinasjon og ved å forhindre vertikal smitte fra mor til barn under svangerskap og fødsel. I Norge er HBV-vaksine nå inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet, og det gis rutinemessig immunglobulin og vaksine til nyfødte av HBsAg-positive mødre, samt antiviral behandling til mor i tredje trimester, dersom mor er høyviremisk. HCV-smitte hos injiserende rusmiddelbrukere kan forebygges gjennom tilgang til rent brukerutstyr og legemiddelassistert rehabilitering.

Antiviral HBV-behandling med nukleosidanalog reduserer risiko for utvikling av cirrhose, og ved virussuppresjon over tid reduseres risikoen for HCC med 50-80 %. Varig virusfrihet bremser videre progresjon av leversykdom og reduserer risikoen for HCC med 70 %.

Reduksjon av alkoholkonsum

Behandling av underliggende leversykdom vil, uavhengig av etiologi, kunne bremse progresjon av leversykdommen og indirekte bidra til å redusere HCC-risiko. Klinisk erfaring viser at totalavhold fra alkohol kan føre til betydelig hepatisk regenerasjon, og i noen tilfeller reversere selv avansert alkoholrelatert leversykdom. Selv om det finnes lite data som dokumenterer effekten av alkoholavhold på HCC-risiko, anbefales alle pasienter med avansert fibrose eller cirrhose totalavhold fra alkohol.

Reduksjon av metabolsk risiko

Ved NASH (ikke alkoholisk fettleversykdom) er det vist at 7-10 % vektreduksjon kan reversere både steatose, inflammasjon og fibroseutvikling histologisk. Selv om det foreløpig finnes lite data som dokumenterer effekt på HCC-risiko, er vektreduksjon gjennom kostendring og økt fysisk aktivitet grunnpilaren i behandlingen av NASH. Foreløpig finnes det ingen godkjent medikamentell behandling av NASH, men mange potensielle medikamenter er under utprøvning i fase 2- og fase 3-studier.

Reduksjon av øvrig metabolsk risiko gjennom antidiabetisk, antihypertensiv og lipidsenkende behandling står sentralt i håndteringen av NASH. Tallrike epidemiologiske studier har antydet at både metformin, statiner og acetylsalisylsyre (ASA) kan spille en rolle for å redusere HCC-risiko hos pasienter med kronisk leversykdom.

Inntak av kaffe

Epidemiologiske studier har vist at inntak av kaffe er assosiert med redusert risiko for HCC i et doseavhengig forhold. Den cytoprotektive effekten er tilskrevet de antioksidative egenskapene ved kaffe. Til tross for manglende kontrollerte studier, gir den europeiske foreningen for studiet av leveren (EASL) en sterk anbefaling om regelmessig kaffeinntak for pasienter med kronisk leversykdom.

Informasjon til pasient

HelseNorge Galleblærekreft/gallegangskreft

Kreftlex Kreft i galleganger og galleblære.

Fertilitet

De fleste pasienter med galleveiscancer er i en alder der fertilitetsbevarende tiltak ikke er aktuelt. Hos pasienter i reproduktiv alder og som far kurativ behandling, bor temaet likevel diskuteres for behandlingsstart.