T2.2.1.3 Pankreascancer

Revidert: 14.10.2025

Sist endret: 28.12.2025

Olav Dajani

Kort oppsummering

Pankreascancer er en aggressiv kreftform med lav overlevelse. Behandlingen er kompleks og krever tverrfaglig tilnærming. Kirurgi er eneste kurative behandling, kun et mindretall er operable ved diagnosetidspunkt. Adjuvant kjemoterapi etter kirurgi gir overlevelsesgevinst. Ved metastatisk sykdom vurderes kjemoterapi, vanligvis trippelkombinasjonen FOLFIRINOX eller gemcitabin-baserte regimer. Multidisiplinær vurdering er viktig.

Generelt

I Norge diagnostiseres årlig vel 950 nye tilfeller med pancreascancer. Forekomsten er tilnærmet lik hos kvinner og menn. Den årlige insidensen er relativt stabil, og samlet for begge kjønn er insidensen 14/100 000.

Pancreascancer er en av de viktigste dødsårsakene blant kreftpasienter, og dødstallet er økende. Det er anslått at pancreascancer i 2030 blir den nest hyppigste årsaken til kreftdødelighet i Europa og USA.

Det har skjedd relativt lite med hensyn til prognosen når vi ser hele sykdomsgruppen under ett, fordi avansert sykdom ofte foreligger allerede på diagnosetidspunktet, og effekten av tilgjengelig kjemoterapi er begrenset.

For de relativt få pasientene (15–20 %) som kan opereres med kurativ hensikt er prognosen bedret og dette kan knyttes en bredere anvendelse av multimodal behandling inkludert kjemoterapi.

Etiologi

Årsakene til pancreascancer er fortsatt stort sett uavklart. En rekke faktorer har vært vurdert, men en sikker assosiasjon mellom risiko for og forekomst av pancreascancer er kun dokumentert for røyking. Det er også en økt forekomst av kronisk pankreatitt i sykehistorien til pasienter med pancreascancer. Størst risiko har pasienter med hereditær pankreatitt, som imidlertid er meget sjelden. Selv om flere studier har vist en assosiasjon mellom diabetes type 2 og pancreascancer, er det ikke påvist noen sikker kausalitet. Nyere studier viser at nyoppstått diabetes type 2 ofte er en følge av pancreascancer, heller enn en risikofaktor.

Det er grunnlag for å anta at 5 – 10 % av pancreascancertilfellene har arvelig årsak enten som del av et syndrom der andre tilstander inngår, f.eks. familiært malignt melanom, Peutz-Jegher syndrom eller hereditær pankreatitt eller familiær pancreascancer definert som pasienter som har to førstegrads-slektninger med pancreascancer, eller to eller flere andregrads-slektninger hvorav én er under 50 år. Ved mistanke om et arvelig syndrom, bør familien henvises til genetisk veiledning og eventuelt gentesting.

Symptomer

Symptomene er ofte vage. Smertefri («stille») ikterus hos en pasient > 50–60 år er et alarmtegn som bør medføre videre utredning og oppstår ofte ved at tumor i caput pancreatis obstruerer gallegangen. Appetittløshet med en kombinasjon av vekttap er av de mer uspesifikke symptomene samt smerter i øvre abdomen som kan være vedvarende og forverres etter måltider. Ryggsmerter kan ofte skyldes retroperitoneal infiltrasjon av tumor. Fatigue er også vanlig og kan skyldes både sykdommen og systemisk inflammasjon.

Diagnostikk

Både CT og MR har stor treffsikkerhet for diagnostikk og lokoregional stadieinndeling ved pancreascancer. CT pancreas er referansemodalitet fordi den gir best kartlegging av relevante blodkar. MR pancreas kan benyttes ved kontraindikasjoner mot CT med kontrast. MR er et viktig supplement til CT når mistenkt tumor ikke er synlig på CT, ved uavklarte leverlesjoner og når CT-funnene ikke entydig kan skille pancreascancer fra andre differensialdiagnoser. MR brukes også ved utredning av cystiske pancreaslesjoner. EUS gir høyoppløselig bilde og mulighet for biopsi av små lesjoner. Histologisk bekreftelse er nødvendig før oppstart av palliativ behandling.

Behandling

Adjuvant behandling

Langtidsoverlevelsen er dårlig for pasienter med pancreascancer. Selv hos de som er resesert med kurativ intensjon er 5-årsoverlevelse på rundt 20-25 %. Adjuvant behandling etter gjennomført radikal kirurgi har både til hensikt å redusere risikoen for tilbakefall og dermed bedre langtidsoverlevelsen, og å utsette tidspunkt for eventuelt sykdomstilbakefall og dermed bedre sykdomsfri overlevelse. Førstevalg er mFOLFIRINOX, bestående av 5FU, leukovorin, irinotekan og oksaliplatin hver 14. dag (med tillegg av granulocytt-kolonistimulerende faktor (G-CSF) støtte) som adjuvant regime hos pasienter i god allmenntilstand og høy funksjonsklasse og fullt restituert etter operasjonen. Eventuelt vurderes GemCap gitt i form av gemcitabin dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus kombinert med capecitabin tabletter 2 ganger daglig dag 1-22.

Gemcitabin monoterapi dag 1, 8 og 15 i en 4 ukers syklus eller FLV gitt i form av 5-FU og leukovorin i 2 påfølgende dager hver 14. dag er aktuelle alternativer til GemCap. Anbefalt behandlingsvarighet er 6 måneder, men behandlingen bør avbrytes tidligere ved forverring av allmentilstand/ECOG status, tilkomst av vekttap >5%, kreatininstigning eller benmargssvikt til tross for dosereduksjon og/eller G-CSF-støtte.

Adjuvant kjemoterapi bør være påbegynt senest innen 12 uker fra operasjonstidspunktet. Det bør utføres en CT toraks/abdomen/bekken både ved behandlingsstart, og etter gjennomført adjuvant kjemoterapi. CA 19-9 bør være <180 U/ml ved behandlingsstart. De senere årene er det anbefalt å gi neoadjuvant kjemoterapi til pasienter med borderline resektabel sykdom. Hvorvidt disse pasientene har nytte av adjuvant kjemoterapi i tillegg, er ikke studert i prospektive studier og bør vurderes individuelt.

Metastatisk/inoperabel sykdom

Pasienter som har metastatisk sykdom ved diagnosetidspunktet vil i halvparten av tilfellene ikke være aktuelle for kjemoterapi, oftest grunnet redusert allmenntilstand og stort vekttap. For disse pasientene er median overlevelse svært kort; 1.7 måneder. Median overlevelse for pasienter som er i form til å starte palliativ kjemoterapi er derimot 8.1 måneder.

Hos de som er aktuelle for tumorrettet behandling vil biopsi av primærtumor (ved borderline/lokalavansert sykdom) eller fra metastaser (ved metastatisk sykdom) være viktig for verifikasjon av diagnosen, og på sikt også for å gi mulighet for supplerende molekylærpatologiske analyser og mer målrettet behandling.

Vurdering av behandlingsvarighet og doseintensitet på bakgrunn av målbar behandlingseffekt (radiologisk og eventuelt biokjemisk med bestemmelse av CA 19-9) og pasientens subjektive plager er svært viktig. I praksis evalueres toleranse og klinisk effekt fra kur til kur, mens radiologisk respons evalueres med CT og CA 19-9 hver 2. -3.måned i hele behandlingsperioden.

Første-linjebehandling

Tidligere var gemcitabin monoterapi standard systemisk behandling av pasienter med avansert pankreaskreft (residiv etter primærbehandling, lokalavansert sykdom eller metastatisk sykdom ved diagnosetidspunktet).

Denne behandlingen gis som gemcitabin en gang ukentlig i 7 uker med påfølgende radiologisk evaluering, evaluering av symptomer og gjerne bestemmelse av CA 19-9 i uke 8. Ved respons, i form av regress eller stabil sykdom, og god subjektiv toleranse av behandlingen, kontinueres behandlingen. I neste 2-måneders syklus gis ukentlig behandling i 3 uker, etterfulgt av 1 uke pause før 3 nye behandlingsuker og ny responsevaluering i uke 8. Denne behandlingen tolereres subjektivt godt hos de fleste. Den gir lite eller intet håravfall, og begrenset hematologisk toksisitet, men man skal være oppmerksom på trombocytopeni, plagsomme ankelødemer og sjeldnere tilfeller av pneumonitt. Varighet av behandlingen, og om og når behandlingspauser kan eller bør legges inn, avgjøres på bakgrunn av respons og toleranse, men i første linje vil man oftest ta sikte på behandling i inntil 6 måneder.

I en studie gav kombinasjonen av 5FU/leukovorin + irinotekan + oksaliplatin (FOLFIRINOX) en signifikant bedret median total overlevelse sammenlignet med gemcitabin monoterapi. Kombinasjonsregimet ga også signifikant økte bivirkninger.

Gjennomføring av FOLFIRINOX behandlingen etter studieprotokoll forutsetter for de fleste pasienter bruk av vekstfaktor (G-CSF). Erfaring tilsier at en moderat dosereduksjon i FOLFIRINOX regimet gir god toleranse med fortsatt god behandlingsrespons. Ved de fleste institusjoner er det vanlig å gi første kur i 80 % dose for å kartlegge toleransen før man eventuelt øker til 100% fra kur nummer 2.

I en annen studie ble gemcitabin/nab-paklitaksel kombinasjonen sammenlignet med gemcitabin monoterapi. Kombinasjonsbehandlingen ga signifikant økt overlevelse, progresjonsfri overlevelse og responsrate sammenlignet med gemcitabin monoterapi. Kombinasjonsregimet ga også signifikant økte bivirkninger. Det foreligger ingen prospektiv studie som sammenligner FOLFIRINOX og gemcitabin/nab-paklitaksel regimene, men ut i fra «real world» data regnes de som nokså likeverdige med tanke på effekt, men med ulike bivirkningsprofiler.

Basert på overstående vil man hos pasienter i god funksjonsklasse, der komorbiditet eller alder ikke er til hinder, velge FOLFIRINOX med G-CSF-støtte eller gemcitabin/nab-paklitaksel som 1. linjebehandling i palliativ setting. Hos eldre, eller ved andre kontraindikasjoner mot ovennevnte kombinasjons-regimer, vil gemcitabin monoterapi eller behandling etter Nordic FLOX-regimet fortsatt være aktuelle behandlingsalternativer.

Andre-linjebehandling

Dokumentasjonen for andre linjebehandling er begrenset. Data fra det norske pankreaskreft-registeret har vist at under halvparten (45%) av de som starter første-linjebehandling noensinne mottar andre-linjebehandling. Sannsynligvis er det pasienter som har hatt god respons og langvarig stabilisering på første-linjebehandling og som fremdeles er i god funksjonsklasse ved progresjon som har størst nytte av tilbud om andre-linjekjemoterapi. En retrospektiv studie fra Sverige pekte ut ECOG 2 og albumin under referanseverdi som dårlige prognostiske faktorer ved oppstart andre-linjekjemoterapi. Hos pasienter som har fått FOLFIRINOX som første-linjebehandling kan både gemcitabin monoterapi og kombinasjonen gemcitabin/nab-paklitaksel være aktuelt å vurdere som andre-linjebehandling, og hos pasienter som har fått et gemcitabinholdig regime som første-linjebehandling kan oksaliplatinholdig kjemoterapi (FOLFIRINOX eller Nordic FLOX-kurer), eventuelt med dosereduksjon, være et alternativ som andre-linjebehandling.

Kontroll og oppfølging

For pasienter som gjennomfører adjuvant kjemoterapi i regi av en kreftavdeling, skjer oppfølgning ved poliklinikken der i den perioden behandlingen pågår (om lag 6 mnd.). Det bør utføres en CT thorax /abdomen/bekken både ved behandlingsoppstart, og etter gjennomført adjuvant kjemoterapi. Hos pasienter som har gjennomført total neoadjuvant kjemoterapi uten påfølgende adjuvant kjemoterapi bør det utføres en CT thorax /abdomen/bekken 6 mnd. postoperativt. Det samme gjelder pasienter som etter operasjon ikke starter adjuvant kjemoterapi pga f. eks. postoperative komplikasjoner, men som etter 6 mnd. er fullt restituert.

Det er ikke grunnlag for å anbefale en spesifikk poliklinisk oppfølgning ved sykehuset etter dette framfor den kontakten pasienten likevel har med fastlegen sin. Eventuell blodprøvekontroll og radiologisk utredning bør være symptomrettet.

Informasjon til pasient

Se Helsenorge, Kreftlex og Pancreascancer Nettverk Norge.

Fertilitet

De fleste pasienter med pancreascancer er i en alder der fertilitetsbevarende tiltak ikke er aktuelt. Hos pasienter i reproduktiv alder og som far kurativ behandling, bor temaet likevel diskuteres for behandlingsstart.