Kort oppsummering

• Profylakse hele svangerskapet og 6–12 uker post partum: Tidligere trombose i svangerskapet/ved bruk av p-pille. Tidligere idiopatisk trombose/trombose med kjent trombofili, eller familieanamnese. Tidligere ≥ 2 tromboser. Antitrombindefekt og livslang antikoagulasjon(høydose). Protein C- eller S-defekt med tilleggsrisiko. Homozygot Leiden-mutasjon eller heterozygot Leiden-mutasjon med tilleggsrisiko. Homozygot Protrombingen-mutasjon.

• Profylakse 6–12 uker post partum: Tidligere én trombose med kjent utløsende årsak. Protein C- eller S-defekt uten tilleggsrisiko med familieanamnese. Heterozygot Leiden-mutasjon eller protrombinmutasjon med familieanamnese uten tilleggsrisiko. Ev. heterozygot protrombingen-mutasjon.

• Profylakse etter akutt sectio (gjelder også elektiv sectio ved høyere risiko): dalteparin 5000 E eller enoksaparin 40 mg 1–2 timer etter inngrep, deretter samme dose x 1 i 3–5 dager eller til mobilisering.

Generelt

Detaljerte norske anbefalinger finnes i Veileder i fødselshjelp.

Kvinner med tidligere gjennomgått trombose:

1. Tidligere én trombose med kjent utløsende årsak (f.eks. traume eller kirurgi) og uten trombofili eller andre risikofaktorer: Trenger sannsynligvis ikke profylaktisk antikoagulasjon i svangerskapet, men god informasjon om symptomer og tegn på DVT/LE og oppfølging, ev. kompresjonsstrømpe. Bør få profylakse 6–12 uker post partum.

2. Tidligere trombose i svangerskapet eller ved bruk av p-pille: Bør få profylakse hele svangerskapet og 6–12 uker post partum.

3. Tidligere idiopatisk trombose, uten trombofili: Bør få profylakse hele svangerskapet og 6–12 uker post partum.

4. Tidligere trombose med kjent trombofili, eller familieanamnese: Bør få profylakse hele svangerskapet og 6–12 uker post partum.

5. Tidligere to eller flere tromboser (uansett utløsende årsak) og/eller langvarig antikoagulasjon: Profylakse (vurder høyere dose) hele svangerskapet og post partum.

6. Antitrombinmangel og en eller flere tromboser (står vanligvis på livslang antikoagulasjonsbehandling): Bør få ca. 80 % av full terapeutisk dose med lavmolekylært heparin, helst dosert × 2. Ved fødsel bør en i tillegg gi antitrombinkonsentrat, ca. 50 E/kg, oftest som en enkelt infusjon. Ved mulighet for monitorering bør antitrombin i plasma være > 80 %. Kan ev. gjenta infusjon, 20–30 E/kg, dersom antitrombin i plasma faller under 80 %.

Kvinner uten tidligere trombose, men med kjent arvelig trombofili:

1. Antitrombindefekt: Høy profylaksedose i svangerskapet og 6–12 uker post partum. (Høydose profylakse: dalteparin 5000 E × 2, eller enoksaparin 40 mg × 2 subkutant). Vurder antitrombinkonsentrat ved tilleggsrisiko

2. Protein C- eller S-defekt:

   1. Uten familieanamnese (førstegrads slektning med venøs trombose før fylte 50 år): Trenger ikke profylakse

   2. Med familieanamnese: Profylakse i hele svangerskapet og 6 uker post partum

   3. Kombinert med protrombingen_G20210A-mutasjon eller heterozygot faktor V Leiden-mutasjon: Profylakse hele svangerskapet og 6 uker post partum

3. Faktor V Leiden-mutasjon:

   1. Homozygot: Profylakse i hele svangerskapet og 6 uker post partum

   2. Heterozygot uten tilleggsrisiko: Ingen profylakse i svangerskapet. Post partum, vurder tilleggsrisiko. Hvis to eller flere risikofaktorer post partum, profylakse 2–6 uker, ellers ikke

   3. Kombinasjon heterozygot faktor V Leiden + protrombingen_G20210A-mutasjon: Profylakse hele svangerskapet og 6 uker post partum

4. Protrombingen_G20210A-mutasjon:

   1. Homozygot (sjelden): Profylakse hele svangerskapet og 6 uker post partum

   2. Heterozygot: Ingen profylakse i svangerskapet. Vurder tilleggsrisiko og ev. post partum behandling

   3. I kombinasjon med andre (se over): Profylakse hele svangerskapet og 6 uker post partum

Monitorering av profylakse: Ved enkel forebyggende behandling er monitorering av heparineffekt med anti-Xa-måling ikke nødvendig. Det er heller ikke indisert å følge disse pasientene med ekstra kontroller på fødepoliklinikker, med mindre de har tilleggsfaktorer som kompliserer svangerskapet.

Profylakse etter sectio: Elektivt keisersnitt hos lavrisiko pasienter < 1 % risiko for VT anbefales ikke medikamentell profylakse, bare tidlig mobilisering (II). 

Keisersnitt med moderat til høy risiko > 1 % foreslås medikamentell profylakse til fullt mobilisert pasient. Hvis stor blødningsrisiko foreslås kompresjonsstrømper vurdert de første dagene i stedet.

Keisersnitt med svært høy risiko (flere tilleggsfaktorer) anbefales forlenget profylakse i inntil seks uker. 

Preparat: Dalteparin 5000 E eller enoksaparin 40 mg settes 1–2 timer etter avsluttet inngrep.  

Profylakse generelt ved langvarig sengeleie: Vurder profylakse hvis mer enn 4–5 dagers strengt sengeleie. Her kan man gjerne bruke kompresjonsstrømper som alternativ til legemiddelprofylakse, men nytten er ikke dokumentert i kliniske studier.

Profylakse hos pasienter med antifosfolipid antistoffsyndrom og mekaniske hjerteventiler, se spesiallitteratur eller Veileder i fødselshjelp (se lenke nederst i kapitlet).

Legemiddelomtaler og preparater

L4 Dalteparin

L4 Enoksaparin

L4 Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner

L4 Hepariner

L4 Ufraksjonert heparin

Vitamin K-antagonister (L4.5.5) L4 Vitamin K-antagonister

Aktuelle nettressurser

• https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-om-warfarin-og-de-perorale-antikoagulasjonsmidlene-dabigatran-rivaroksaban-og-apixaban

• Den norske legeforening. Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp (2020)