Generelt

Warfarin og dikumarol er kumarinderivater (KD). Warfarin er den eneste godkjente vitamin K-antagonist i Norge, mens dikumarol er indisert ved warfarinallergi. 

Fenylindandion har en annen kjemisk struktur, men den samme antikoagulante effekt som kumarinderivatene. Pga. ikke‑blødningsrelaterte bivirkninger skal fenylindandion bare brukes ved warfarin‑ og dikumarolallergi.

Midlertidig opphør av behandling med antitrombotiske midler før kirurgi, se OUS eHåndbok #146269.

Egenskaper

De to aktuelle kumarinderivatene (KD), warfarin og dikumarol, hemmer kompetitivt (reversibelt) enzymet vitamin K epoksid(redukt)ase (VKOR). VKOR er ansvarlig for resirkulering av oksydert vitamin K (epoksidet, inaktiv form) tilbake til redusert vitamin K (vitamin K hydrokvinon - VKH₂) i leveren. VKH₂, som er den aktive formen av vitamin K, er for det første nødvendig for gammakarboksylering, dvs. aktivering, av vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer (II, VII, IX og X), men også for aktivering av koagulasjonshemmerne protein S og protein C. 

Ved at KD induserer VKH₂-mangel, dannes derved inaktive koagulasjonsfaktorer og -hemmere. Tidsintervallet fra start av antikoagulasjonsbehandling til full terapeutisk effekt svarer til plasmahalveringstiden av normale faktorer og -hemmere. Faktor VII og protein C har kort plasmahalveringstid (5–7 timer), mens de øvrige vitamin K-avhengige faktorer vesentlig lenger (60–70 timer). Full antikoagulerende effekt oppnås derfor først etter 5–7 døgn. Det raske fallet av protein C initialt før full antikoagulerende effekt er oppnådd kan trolig være trombosedisponerende. Se f.eks. Warfarin-indusert hudnekrose doi:10.1310/hpj4911-1044.

Det gis derfor rutinemessig lavmolekylært heparin de første 5 dagene med warfarin eller til INR er i terapeutisk nivå, særlig hos pasienter med medfødt eller ervervet protein C- eller S-mangel. Hos slike pasienter er det viktig å gi adekvat heparinbehandling i minst 7–10 dager samt å passe på at antikoagulasjonsnivået har vært i terapeutisk område i 1–2 dager før heparin seponeres ved overgang til warfarin.

Kumarinholdig kanel

Kumarin finnes naturlig i kanel og da spesielt i kassiakanel (cinnamomum aromaticum, cinnamomum cassia). Ved per oralt inntak av kumarinholdig kanel vil kumarin kunne omdannes til dikumarol (=bishydroksykumarin), og derfor hemme de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer - dvs. faktor II, VII, IX og X. Inntak av større mengder kassiakanel vil derfor kunne medføre økt blødningstendens i flere dager etter inntak. I samsvar med teori, kasuistikker og klinisk erfaring synes at spesielt utsatt for blødningskomplikasjon ved inntak av selv relativt beskjedne mengder kassiakanel, er pasienter som står på antitrombotiske midler innbefattet DOAK. Se Drugs.com Drug Interactions Checker, samt L4.4.2 Vitamin K.

Om ikke annet er angitt, er hel og malt kanel som selges i Norge, kumarinholdig kassiakanel. Kassiakanel, som også kalles kinesisk kanel eller falsk kanel, benyttes som smakstilsetning i en rekke matvarer blant annet te. For friske voksne anbefales å ikke spise mer enn 1,4 gram kassiakanel eller drikke mer enn 1,9 dl kassiakanelholdig te daglig. For barn er grensen mye lavere. Den "andre" kaneltypen - ceylonkanel (cinnamomum zeylanicum), er lysere i farge, er merket og inneholder knapt kumarin. 

Kilder

L4 Vitamin K-antagonister