T4.6.1.1 Dyp venetrombose (DVT)

Publisert: 14.06.2021

Sist endret: 09.12.2022

Kort oppsummering

Legemiddelbehandling

Behandling med DOAK er førstevalget for pasienter med venøs tromboembolisme som tåler DOAK (dvs. ikke alvorlig nyresvikt eller bruk av interagerende medikamenter). Alternativet er lavmolekylært heparin/warfarin. Gravide bør få monoterapi med lavmolekylært heparin.
Lavmolekylært heparin (i minst 5 døgn) med overgang til warfarin. Lavmolekylært heparin kan seponeres når INR har vært > 2,0 i minst ett døgn. Styringsmålet for warfarinbehandling er INR 2,5 (2,0–3,0). Dosering av lavmolekylært heparin: dalteparin 200 E/kg x 1 og enoksaparin 1,5 mg/kg x 1 (ev. dosering x 2 ved stor blødningsfare).
Alternativ behandling er rivaroksaban 15 mg x 2 p.o. i 3 uker, deretter 20 mg x 1, eller apiksaban 10 mg x 2 p.o. i en uke, deretter 5 mg x 2, eller edoksaban 60 mg daglig etter innledende bruk av lavmolekylært heparin i full dose i minst 5 dager; eller dabigatran 150 mg x 2 p.o. etter innledende bruk av lavmolekylært heparin i full dose i minst 5 dager.
Pasienter med underliggende kreftsykdom kan få lavmolekylært heparin i full dose (se over) i 4 uker. Alternativt FXa hemmer (rivaroksaban, apixaban, edoksaban) i vanlig dose så lenge de har aktiv kreft, minimum 6 måneder. Behandlingen må tilpasses blødningsrisikoen.
Pasienter med trombose i øvre del av vena femoralis og/eller bekkenvene kan være aktuelle med tanke på kateterbasert trombolyse etter nøye informasjon til pasienten om fordeler og ulemper. Nytten er usikker.

Generelt

Se Venøs trombose (VTE) T4.6.1T4 Venøs trombose.

Etiologi

Se Venøs trombose (VTE) T4.6.1T4 Venøs trombose.

Symptomer

Vanlig er smerte, ødem, venestuvning, økt hudtemperatur, ømhet ved palpasjon langs dype vener i tykklegg og på låret, gjerne også positiv Homans' tegn. Mistanke om akutt DVT indiserer øhj. henvisning til sykehus.

Diagnostikk

Klinisk diagnose er usikker. D-dimertest har meget høy sensitivitet og høy negativ prediktiv verdi og brukes i utredningsalgoritmer sammen med klinisk sannsynlighetsvurdering (Wells skår for DVT: norsk utgave, se medeasy Klinisk verktøy) til å utelukke DVT. Diagnosen stilles ved ultralyd-dopplerundersøkelse, ev. venografi, eller mer sjeldent CT eller MR.

Komplikasjoner

Akutt lungeembolismeT4 Lungeembolisme (LE). Venøst gangren (sjelden). Posttrombotisk syndrom (smerte, ødem, varicer, kronisk leggeksem, ulcus cruris) etter proksimale tromboser (lår- og bekkenvene). Pasient som har gjennomgått DVT i underekstremitetene må ved senere legekonsultasjoner/innleggelser påse å opplyse om dette mtp. ev. grafthøsting.

Behandling

Hensikten med behandlingen er å forhindre LE og utvikling av posttrombotisk syndrom.

Antikoagulasjonsbehandling

Behandling med lavmolekylært heparin med overgang til warfarin eller DOAK anses å være likeverdig, men siden DOAK er enklere å dosere er DOAK førstevalget til alle som tåler det.

Lavmolekylært heparin subkutant x 1 (ev. x 2 ved stor blødningsfare eller ved store proksimale tromboser) med overgang til warfarin. Anbefalt dosering av dalteparin er 200 E/kg x 1 (alternativt 100 E/kg x 2) eller enoksaparin 1,5 mg/kg x 1 (alternativt 1 mg/kg x 2).

*Tabell*: Dosering av lavmolekylære hepariner i forhold til kroppsvekt
Legemiddel
Legemiddel	Profylaksedose	Høy profylaksedose	Behandlingsdose
Dalteparin	5000 E x 1 < 90 kg 7500 E x 1 > 90 kg	5000 E x 2	110 E/kg x 2, ev. 200 E/kg x 1
Enoksaparin	40 mg x 1 < 90 kg 60 mg x 1 > 90 kg	40 mg x 2	1 - 1,5 mg/kg x 2 (avhengig av hvilken tilstand/indikasjon)

Behandling med lavmolekylært heparin kan gjennomføres uten monitorering, forutsatt at behandlingen doseres etter vekt. Ved terapisvikt og ved blødning bør en vurdere måling av anti-Xa-aktivitet i plasma som mål for heparinkonsentrasjonen. Lavmolekylært heparin gis i minst 5 døgn og kan seponeres når INR har vært > 2,0 i minst ett døgn. Styringsmålet for warfarinbehandling er INR 2,5 (2,0–3,0).
Alternativ behandling er peroralt rivaroksaban 15 mg x 2 i 3 uker, deretter 20 mg x 1, eller apiksaban 10 mg x 2 i 7 dager, deretter 5 mg x 2. Et alternativ til rivaroksaban eller apiksaban er dabigratran 150 mg x 2, men denne behandlingen krever initial behandling med lavmolekylært heparin in 5-10 dager. Behandlingen med DOAK trenger ingen monitorering og bør vare i 3 måneder eller lengre. DOAK bør ikke gis eller gis i redusert dose ved alvorlig nyresvikt med GFR < 30 mL/min, se SPC for den enkelte DOAK. DOAK interagerer også med en del medikamenter og det anbefales å sjekke for interaksjoner.
Kontinuerlig intravenøs behandling med ufraksjonert heparin dosert etter APTT monitorering er et alternativ hos pasienter med stor blødningsfare, f.eks. i forbindelse med kirurgi eller tidlig postoperativt. Pasienter med underliggende kreftsykdom kan få FXa hemmer (rivaroksaban, apixaban, edoksaban) i vanlig dose.
Alternativt lavmolekylært heparin i full dose i 4 uker, deretter 60-80% av full dose. Behandlingslengden er så lenge de har aktiv kreft, men minimum 6 måneder. Behandlingen må tilpasses blødningsrisikoen.
Behandling av DVT i svangerskap, se T4.6.1.3 Venøs trombose i graviditeten.

Trombolytisk behandling

Systemisk trombolytisk behandling brukes ikke ved akutt DVT pga. høy risiko for alvorlig blødningskomplikasjon.

Kateterbasert trombolytisk behandling bør vurderes ved DVT som affiserer øvre halvdel av lårvenen og/eller bekkenvener enten med eller uten mekanisk fjerning av trombosen. Dette gjøres ved hjelp et infusjonskateter som føres inn i v. poplitea. Metoden forutsetter nært samarbeid mellom kliniker og radiolog og nøye oppfølging ved sengepost.

Behandlingen reduserer hevelse nesten umiddelbart og reduserer kanskje posttrombotisk syndrom, men medfører en litt økt risiko for blødning, inkludert hjerneblødning. Pasienten må derfor informeres nøye om fordeler og ulemper ved behandlingen før man starter.
Ikke-medikamentell behandling
1. Høyt leie av det affiserte benet.
2. Tidlig mobilisering.
3. Knehøy kompresjonsstrømpe klasse II ved symptomgivende ødemer kan gis i 6 måneder, ev lenger hvis strømpen lindrer symptomene.
4. Vena cava-filter kan være aktuelt ved residiverende LE til tross for adekvat antikoagulasjon eller sterke kontraindikasjoner mot antikoagulasjonsbehandling.
5. Unngå dehydrering.