T4.2 Agranulocytose

Publisert: 14.06.2021

Kort oppsummering

  • Diagnostikk: 

    • Granulocytopeni = granulocyttkonsentrasjon < ca.1,5•109/l. 

    • Agranulocytose = granulocyttkonsentrasjon < 0,5•109/l og påvirket allmenntilstand (ofte feber, infeksjonstegn).

  • Behandling: Vurdere legemidler som årsak: cytostatika, tyreostatika, NSAID, DMARD, psykofarmaka, antibakterielle midler, diuretika, antihistaminer og antimalariamidler (beinmargen restitueres innen en uke etter seponering). Beskyttende isolasjon og bred dekning med antimikrobielle midler ved feber.

Generelt

Granulocytopeni foreligger ved konsentrasjoner under ca. 1,5·109/l, mens agranulocytose betegner et syndrom med alvorlig granulocytopeni (under 0,5·109/l), påvirket allmenntilstand og ulcerasjoner i munn- og halsslimhinner. Alvorlighetsgrad er relatert til granulocyttkonsentrasjon. Det er stor fare for alvorlige infeksjoner ved granulocyttkonsentrasjon under 0,5·109/l. Pasientene bør gis bred dekning med antibakterielle midler ved feber. G-CSF preparater har effekt ved syklisk nøytropeni, men har ellers usikker effekt, men kan prøves.

Etiologi

Granulocytopeni kan være ledd i en alvorlig blodsykdom, særlig akutt leukemi. Det finnes også genetiske former som gir tidlige symptomer.

Ved enhver akutt oppstått granulocytopeni må man mistenke legemidler eller toksiske stoffer. Dette er den alvorligste hematologiske bivirkning av legemidler, og et meget stort antall legemidler er rapportert å kunne gi granulocytopeni. Hyppigst er: cytostatika, tyreostatika (propyltiouracil, karbimazol), NSAID (indometacin), DMARD (penicillamin, gull), psykofarmaka, antibakterielle midler (sulfonamider, aminoglykosider, isoniazid, tetrasykliner, metronidazol), diuretika (tiazider), antihistaminer, antiepileptika og antimalariamidler. Granulocytopenier som er forårsaket av legemidler retter seg som regel raskt ved seponering av det aktuelle legemiddelet. Risikoen for de fleste av de nevnte legemidler er liten sett i forhold til den utstrakte bruken av disse. Forventet granulocytopeni/agranulocytose ved kjemoterapi eller annen behandling følger egne rutiner.

Diagnostikk

Granulocytopeni oppdages ofte tilfeldig, men diagnostiseres ved måling av hvite blodceller med differensialtelling eller ved selektiv måling av granulocytter. Granulocytopeni uten åpenbar årsak bør diskuteres med hematolog over telefon for rask avklaring. Aktuelle undersøkelser som blod- og/eller beinmargsutstryk, ev. beinmargsbiopsi, foretas av hematolog.

Forventet granulocytopeni/agranulocytose ved kjemoterapi eller annen behandling følger egne rutiner. Granulocytopenier som er forårsaket av legemidler retter seg som regel raskt ved seponering av det aktuelle legemiddelet. Alvorlig agranulocytose kan være en livstruende tilstand på grunn av infeksjonsfare. Pasientene bør gis bred dekning med antibakterielle midler ved feber. G-CSF-preparater (se filgrastim, lipefilgrastim, pegfilgrastim) har effekt ved syklisk nøytropeni, men har ellers usikker effekt, men kan prøves.

Behandling

Lettere granulocytopenier som er forårsaket av legemidler retter seg som regel raskt ved seponering av det aktuelle legemidlet. Alvorlig agranulocytose kan være en livstruende tilstand. Infeksjon er hyppigste dødsårsak. Pasientene bør behandles i beskyttende isolasjon og gis bred dekning med antibakterielle midler ved feber. 

Glukokortikoider synes å stimulere granulocytopoesen, men effekten er usikker og brukes derfor sjelden. Bruk av vekstfaktorer som f.eks. G-CSF preparater, er kontroversielt, og nytten er foreløpig ikke dokumentert bortsett fra ved enkelte sjeldne tilstander med kronisk nøytropeni. G-CSF vurderes likevel ved alvorlig nøytropeni og infeksjon.sjeldne tilstander som syklisk nøytropeni.

Profylakse

Ved legemiddelterapi bør det minst toksiske legemidlet benyttes når alternativer foreligger. Hvis et legemiddel har gitt granulocytopeni hos en pasient, må pasienten aldri utsettes for dette på nytt (unntak er cytostatika). Tidlig påvisning av legemiddelreaksjoner kan oppnås ved å gi pasienten adekvat informasjon om infeksjonssymptomer.

Kontroll av blodbildet

Agranulocytose kan oppstå plutselig ved bruk av legemidler. Ved bruk av enkelte psykofarmaka f.eks. klozapin, samt ved langvarig bruk av antirevmatiske og antityreoide midler bør regelmessige blodkontroller gjennomføres. Ved bruk av cytostatika er det rutinemessige kontrollopplegg for dette.