T4.6.1.3 Venøs trombose i graviditeten

Publisert: 14.06.2021

Kort oppsummering

  • Diagnostikk: Ved mistanke om DVT: ultralyddopplerundersøkelse, ev. venografi. Ved mistanke om LE: spiral-CT, ev. perfusjons-/ventilasjonsscintigrafi. Andre aktuelle undersøkelser ved indikasjon: ultralyddoppler, pulmonal angiografi, ekkokardiografi.

  • Legemiddelbehandling: Dalteparin 100–120 E/kg x 2, eller enoksaparin 1 mg/kg x 2 eller tinzaparin 175 E/kg x 1s.c. gjennom hele svangerskapet. Behandlingen kan monitoreres ved måling av anti-Xa aktivitet (anbefalt målområde er 0,5–1,2 E/ml i prøve tatt 3-4 timer etter siste injeksjon), f.eks. i forbindelse med oppstart av behandlingen, men rutinemessig monitorering er ikke indisert. Trombocytter måles før behandling og 2 uker etter oppstart. Heparin seponeres ved aktiv fødsel og startes umiddelbart etter at barnet er født, ev. kvinnen innstilles på warfarin. Post partum skal antikoagulasjonsbehandlingen gis 3–6 måneder avhengig av tidspunkt for trombose. DOAK kan ikke brukes til gravide eller ammende.

Generelt

Venøs trombose forekommer i ca. 1/1000 svangerskap og er en av de viktigste årsakene til maternell sykelighet og letalitet. Risikoen er størst ved fødsel og post partum. Ved tidligere gjennomgått trombose er risikoen for residiv i senere graviditet vesentlig større. Optimal profylakse og behandling er derfor viktig. Etter trombose i svangerskap skal det alltid undersøkes på trombofili (antitrombin-, protein C- og S-defekt, faktor V Leiden-mutasjon og protrombingenmutasjon, lupus antikoagulant og antikardiolipinantistoff). Ca. 80 % av alle dype venetromboser i svangerskapet oppstår på venstre side.

Diagnostikk

Objektiv diagnose er spesielt viktig fordi langvarig antikoagulasjonsbehandling er aktuelt (resten av graviditeten og puerperiet) og residivfrekvensen høy uten adekvat behandling. 

  1. Dyp venetrombose (DVT)

    Kan være uspesifikk og utypisk, mistolkes ofte som bekkenløsningssmerter.

    1. Ultralyd-doppler av underekstremitetene er gullstandard. Hvis undersøkelsen ikke er konklusiv, men klinisk mistanke er sterk, kan man behandle pasienten en uke og gjenta undersøkelsen

    2. Alternativt MR eller CT bekken

  2. Lungeembolisme (LE)

    Klinikken kan være uspesifikk og utypisk. Mange gravide har lett dyspné og takykardi som følge av svangerskapet. Man bør være obs på akutt endring av symptomer.

    1. Sterk klinisk mistanke om LE

      1. + DVT-mistanke: UL begge u ex

        1. UL positiv: stopp utredning, behandle pasienten

        2. UL negativ: CT LE protokoll

      2. ÷ DVT-mistanke: CT LE protokoll, eller perfusjonsscintigrafi

    2. Svak klinisk mistanke om LE

      1. .+ mistanke om DVT: Ultralyd begge underekstremiteter

        1. UL positiv: stopp utredning, behandle pasient

        2. UL negativ: avvente klinikk, evt. gjenta UL etter en uke

      2. . ÷ mistanke om DVT: Avvente klinikk. Alternativt perfusjonsscintigrafi eller CT LE protokoll  

Behandling

De aller fleste bør behandles med terapeutisk dose lavmolekylært heparin subkutant. Gravide trenger generelt litt høyere dose (5–10 %) sammenlignet med ikke-gravide. Se …. Vi anbefaler vektjustert dalteparin 100–120 E/kg x 2 eller enoksaparin 1 mg/kg x 2 subkutant gjennom hele svangerskapet. Rutinemessig monitorering av behandlingseffekt er ikke indisert, men behandlingen kan monitoreres ved måling av anti-Xa aktivitet (=heparineffekt) og behandlingsmålet er, forutsatt at behandlingen monitoreres ved måling av anti-Xa aktivitet (= heparineffekt) som bør være 0,5–1,2 E/ml i blodprøve tatt 3–4 timer etter siste injeksjon (ved dosering hver 12. time). Aktuelt kun hos selekterte pasienter (f.eks. svært over- eller undervektige, kvinner med nyresvikt, mekanisk hjerteventil eller andre alvorlige indremedisinske sykdommer). Anti-Xa aktivitet bør måles i løpet av den første uken, deretter hver 4. uke, ev. hyppigere dersom dosejustering er nødvendig.

Trombolytisk behandling er ikke anbefalt hos gravide, men kan være aktuelt på vital indikasjon ved alvorlig LE og ved ventiltrombose ved mekanisk hjerteklaff.

Heparin seponeres ved aktiv fødsel. Hvis det går mer enn 18 timer før pasienten føder og hun ikke forventes å føde innen 3 timer, gis en enkelt profylaksedose lavmolekylvektheparin subkutant (5000 E dalteparin eller 40 mg enoksaparin). Heparinbehandling startes umiddelbart etter at barnet er født og ev. innstilles pasienten på warfarin.

Post partum skal antikoagulasjonsbehandlingen gis 6 – 12 uker avhengig av tidspunkt for trombose (minimum 3 måneders behandling totalt, vanligvis 6 måneder totalt). De fleste bør innstilles på warfarin med INR-mål 2,5 (2,0–3,0). Alternativt kan en gi lavmolekylært heparin subkutant. Anbefalt dose er 60–80 % av terapeutisk dose. Hos kvinner som ikke ammer er direkte virkende perorale antikoagulantia (DOAK) et godt alternativ båd til warfarin og til heparin. DOAK passerer over i morsmelk og det er foreløpig uavklart om disse kan brukes hos ammende kvinner.

Under heparinbehandling i svangerskapet bør trombocyttkonsentrasjonene måles før behandling og 2 uker etter oppstart for å fange opp den meget sjeldne, men alvorlige komplikasjonen heparinindusert trombocytopeni (HIT).

Warfarin og andre vitamin K-antagonister passerer placenta og kan forårsake misdannelser i første trimester (teratogent i uke 6–12) samt intrauterin fosterdød og hjerneskade senere i svangerskapet. De bør derfor ikke gis til gravide. Kan gis til ammende uten risiko for barnet.

Aktuelle nettressurser

Underkapitler