T3.1.4 Spesielle problemer

Publisert: 20.09.2021

Kort oppsummering

  • Barn og ungdom: Barn debuterer ofte med typec1-diabetes med ketoacidose. Viktigst å unngå alvorlig hypoglykemi. Lett hypoglykemi er ikke farlig. Behandling er spesialistoppgave.

  • Høy alder: Økt følsomhet for insulin ved vektnedgang. Individualisering av behandling. Vurder høyere HbA1c mål. Unngå symptomer og plager som følge av hyperglykemi. Unngå polyfarmasi. Unngå hypoglykemi. Fotpleie. Øyelegekontroll.

  • LegemidlerGlukokortikoider: kan kreve 25–100 % økning i insulindosen. Kan også sees ved lokal injeksjon og ved høydose inhalasjonsglukokortikoider. 

  • Hypertensjon: Gjentatte verdier > 135/85 oppfattes som hypertensjon. Ev. livsstilsintervensjon ved BT 135–140/85–90. Legemiddelbehandling ved BT ≥ 140/90. Ved manifest nefropatisk albuminuri: BT-mål < 125/75 uten postural hypotensjon.

  • Dyslipoproteinemi: Vurdere statin til de 40-80 år, eller yngre med risikofaktorer, som har med LDL-kolesterol > 2,5 mmol/l. Behandlingsmål: LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l uten kjent hjerte- og karsykdom og < 1,8 mmol/l ved kjent hjerte- og karsykdom. Det vurderes lavere behandlingsmål.

  • Diabetisk fot: Lavrisikopasienter: årlig kontroll. Høyrisikopasienter: kontroll hver 3.–6. måned. Fotsår: Henvis til sykehus. Ø. hjelp dersom alvorlig infeksjon eller kritisk iskemi.

  • Graviditet: HbA1c bør ligge < 53 mmol/mol (7 %) ved konsepsjon. Behandlingen bør sentraliseres til større sykehus. Hypertensjonsbehandling er viktig.

  • Svangerskapsdiabetes: Insulin eller metformin når livsstilsråd ikke er tilstrekkelig (studiene gjelder 2. og 3. trimester).

  • Prevensjon: Minipille kan brukes. Unngå kombinasjonspille ved nefropati.

  • Akutt hjerteinfarkt: 2–4 ganger økt risiko for hjerteinfarkt i forhold til folk uten diabetes. I akuttfasen anbefales å tilstrebe et p-glukosenivå 8–10 mmol/l.

Diabetes hos barn og ungdom

Behandling av diabetes er spesielt utfordrende hos barn og unge. Høy HbA1c truer normal vekst og utvikling og kan gi senkomplikasjoner. Foreldrenes og miljøets overbeskyttelse eller neglisjering kan virke uheldig på psykisk og sosial utvikling. Barnet må tidlig få en del av ansvaret for injeksjoner, kostregulering og blodglukosemålinger. Over 70 % av barn og ungdom bruker nå insulinpumpe og kontinuerlig vevsglukosemåler. Normalt levesett bør etterstrebes. Unge pasienter med diabetes kan ofte klare store fysiske og psykiske ytelser og påkjenninger uten at det går ut over glukosekontrollen. Kontinuitet i medisinsk veiledning er viktig. Behandling av barn og ungdom med diabetes er en oppgave for erfarne spesialister.

Diabetes i høy alder

Hos pasienter som har hatt diabetes i mange år, er det ingen grunn til å gjøre store forandringer i behandlingsopplegget når de blir eldre. Mange eldre går imidlertid ned i vekt og blir derfor mer følsomme for insulin. For de med nyoppdaget diabetes i høy alder er sykdommen ofte mild. Derfor vil hovedmålsettingen ofte være å unngå symptomer og plager som følge av hyperglykemi. Overbehandling for å oppnå nær normal blodglukose og blodtrykk kan være plagsomt og i noen tilfeller farlig. Obs. sensorisk nevropati og relativ hypotensjon kan øke risiko for fall dramatisk. Episoder med lav blodglukose kan ha alvorlige konsekvenser hos personer med redusert cerebral funksjon og koronar hjertesykdom. Strenge kostrestriksjoner er unødvendig, men råd om bedre ernæring er nyttig. Insulin brukes nå oftere hos eldre pasienter med dårlig regulert type 2-diabetes.

Det er viktig å behandle komplikasjoner og/eller andre sykdommer. Rådgivning og god fotpleie kan forebygge amputasjoner. En systematisk øyescreening kan oppdage asymptomatiske diabetiske øyekomplikasjoner tidlig og derved initiere behandling som kan forhindre synsnedsettelse.

Legemidler gitt for andre sykdommer

  1. Glukokortikoidener øker ofte blodglukose og kan utløse eller forverre en diabetes og kreve 25–100 % økning i insulindosen. Slike systemiske bivirkninger kan også sees ved lokal injeksjon i ledd og muskulatur og ved høydose inhalasjonsglukokortikoider som kan gi et betydelig, men forbigående økt insulinbehov, særlig i forbindelse med matinntak. Glucokortikoider gitt kun om morgenen gir ofte en betydelig blodsukkerøkning på dagtid. En evt. behandling bør derfor startes med en morgendose med middelslangtidvirkende insulin.

  2. Tiaziddiuretika har en svak diabetogen effekt. Ved bruk av lave/moderate doser som er vanlig i dag, har det neppe klinisk betydning. Slyngediuretika har ingen diabetogen virkning i normale doser.

  3. Moderne psykofarmaka kan i noen tilfelle gi betydelig hyperglykemi.

Hypertensjon

Se Helsedirektoratets nasjonal faglig retningslinje. Legemidler til forebygging av makrovaskulære senkomplikasjoner ved diabetes.

Det anbefales at personer med diabetes og blodtrykk over 140/90 mm Hg behandles med blodtrykkssenkende legemidler. Ved 24 timers blodtrykksmåling oppfattes en døgngjennomsnittsverdi på >130/80 mmHg eller gjennomsnitt på dagtid >135/85 mmHg som behandlingstrengende hypertensjon

Det generelle behandlingsmålet er <130/80 mmHg, dagtid <135/85 og natt < 120/70som gjelder for de fleste pasienter. Lavere behandlingsmål bør vurderes for yngre pasienter, pasienter med mikrovaskulære komplikasjoner (spesielt nefropati) og pasienter med øket risiko for hjerneslag. Høyere behandlingsmål (150/85) er hensiktsmessig for eldre pasienter, pasienter med isolert systolisk hypertensjon, de med ortostatisme og bivirkninger (ev. bør man forsøke bytte av legemiddel). Valg av blodtrykkssenkende legemiddel hos pasient med diabetes ofte bli styrt av tilleggsindikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger og pasientpreferanser.

Blodtrykksbehandling ved albuminuri og diabetes

Type 2-diabetes: ACE-hemmer (ACEi) eller angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) anbefales til pasienter med diabetes type 2 med hypertensjon og moderat albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) for å forebygge utvikling til betydelig albuminuri (U-AKR >30 mg/mmol) og fall i GFR. Generelt blodtrykksmål er under 130/80.

Type 1-diabetes: Det anbefales ACE-hemmer (ACEi) eller angiotensin II-reseptorantagonister (ARB) hos personer med diabetes type 1 og moderat albuminuri (U-AKR 3-30 mg/mmol) med eller uten hypertensjon. Bruk av ACEi forebygger videreutvikling til betydelig albuminuri (U-AKR >30 mg/mmol) og fall i GFR på sikt, uavhengig av blodtrykk ved start av behandlingen. Generelt blodtrykksmål er under 130/80.

Kolesterolsenkende behandling ved diabetes

Totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol og triglyserider måles årlig (ev. annethvert år) hos de fleste voksne pasienter med diabetes.

Det anbefales å gi statinbehandling til alle personer med diabetes i alderen 40 - 80 år uten kjent kardiovaskulære sykdom hvis LDL-kolesterol overstiger 2,5 mmol/l eller når samlet risiko er høy. 

Det anbefales atorvastatin 20 mg som førstevalg eller eventuelt simvastatin 40 mg som startdose til personer med diabetes type 1 eller type 2. Statinbehandling bør også vurderes til pasienter <40 år med ekstra høy risiko.

Det anbefales å gi intensiv statinbehandling (40-80mg atorvastatin) til pasienter med diabetes og kjent kardiovaskulær sykdom (definert som påvist koronarsykdom, iskemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose). Behandlingsmålet er LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l. Det vurderes nå lavere grenser. 

Diabetisk fot

Føttene bør undersøkes minst en gang årlig hos alle pasienter med diabetes for å vurdere risikoen for fotsår. Undersøkelsen bør bestå av:

  1. spørsmål om nevropatisymptomer (brenning, verking, prikking, stikking, nummenhet og ustøhet ved gange). Ved usikkerhet rundt symptomer, evt henvise til EMG/ENG

  2. inspeksjon (hard hud, sår, deformiteter)

  3. bedømmelse av fotpuls (a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior)

  4. vurdering av sensibilitet (monofilamenttest eller vibrasjonssans)

Gradér risikoen for fotsår og amputasjon:

  1. Lav risiko (normal sensibilitet, normalt syn, gode fotpulser og fravær av fotdeformitet og tidligere sår)

  2. Moderat risiko (én risikofaktor, dvs. manglende fotpuls eller nedsatt sensibilitet eller synshemning eller deformitet)

  3. Høy risiko (tidligere sår eller amputasjon pga. nevropati/iskemi eller to risikofaktorer f.eks. manglende fotpuls og nedsatt sensibilitet, callus og annen risikofaktor)

  4. Aktiv fotsykdom (fotsår, Charcot’s fot eller nevropatismerte som er vanskelig å behandle)

Lavrisikopasienter: Generelle råd uten unødvendige restriksjoner. Årlig kontroll av føttene. Moderat- og høyrisikopasienter: Grundig opplæring i fotvern (regelmessig inspeksjon, fjerning av hard hud, fuktighetskrem og ev. trykkavlastende innleggssåler og spesialsko). Kontrolleres oftere, hver 3.–6. måned, gjerne hos diabetesinteressert fotterapeut. Aktiv fotsykdom: Henvis til spesialisthelsetjenesten/diabetesfotteam på sykehus. Vurder øyeblikkelig hjelp dersom tegn på alvorlig infeksjon eller kritisk iskemi (hvilesmerter, nekrotiske sår, gangren).

Graviditet

Nær normal blodglukosenivå reduserer risikoen for misdannelser, intrauterin fosterdød og andre svangerskapskomplikasjoner. Det er meget viktig at kvinner med diabetes er godt regulert allerede før svangerskapet. HbA1c bør ikke ligge over 53 mmol/mol (7 %).

For å oppnå vellykket resultat er godt samarbeid mellom kvinnen, fødselslege, jordmor, indremedisiner, diabetessykepleier og øyelege nødvendig. Behandlingen bør sentraliseres til større sykehus med erfaring og kompetanse i å behandle gravide med diabetes. Den perinatale dødelighet er nå under 1 %. Ved retinopati eller ved tegn til nefropati (proteinuri) bør ev. svangerskap planlegges meget nøye (Laserbehandling før graviditet? Antihypertensiv behandling?).

Hypertensjonsbehandling er viktig, særlig ved mikroalbuminuri og nefropati. Husk å seponere ACE‑hemmere/angiotensin II-antagonister (se G7 Graviditet og legemidler G7 Tabell: Graviditet og legemidler (alfabetisk)). I sjeldne tilfeller som ved retinopati med større blødninger/proliferasjoner og nefropati med nedsatt nyrefunksjon, bør graviditet frarådes. Vurdering bør gis ved spesialavdeling.

Svangerskapsdiabetes

Under graviditet øker insulinresistensen. Noen kvinner kan ikke kompensere for dette med økt insulinproduksjon og får dermed svangerskapsdiabetes. Denne kan gi symptomer eller oppdages ved påvisning av nedsatt glukosetoleranse. Toleransen kan normaliseres etter graviditeten, men risikoen for senere utvikling av diabetes er betydelig. Enkelte tilfeller av svangerskapsdiabetes, særlig ved tidlig debut eller høy HbA1c, er uttrykk for diabetes som allerede har startet før svangerskapet. I slike tilfeller vil diabetes ikke forsvinne etter fødselen. 

Svangerskapsdiabetes behandles først og fremst med kostholdsjusteringer, men mange må ha insulin eller metformin for å holde blodglukose under kontroll.

Økt risiko for utvikling av diabetes senere tilsier råd om livsstilsforandringer etter graviditet. Pasienter med svangerskapsdiabetes bør etterundersøkes med HbA1c 2-3 mnd etter fødselen og deretter årlig med tanke på evt persisterende diabetes.

Se Helsedirektoratet: Nasjonalfaglig retningslinje. Svangerskapsdiabetes.

Prevensjon

Kombinasjonspillen bør unngås hvis det foreligger nefropati. Minipille kan brukes.

Akutt hjerteinfarkt og diabetes

Pasienter med diabetes har 2–3 ganger økt risiko for hjerteinfarkt i forhold til personer uten diabetes. De har også en doblet risiko for død etter infarkt og høyere risiko for å utvikle hjertesvikt. Pasienter med diabetes som innlegges med akutt koronart syndrom bør behandles aggressivt etter vanlige retningslinjer med PCI/trombolyse når det er mulig, acetylsalisylsyre, adrenerg betareseptorantagonist og ev. ACE‑hemmer (se T8 Akutt koronarsykdom (ustabil angina, hjerteinfarkt uten ST-elevasjon, hjerteinfarkt med ST-elevasjon), T8 Behandling før innleggelse og T8 Behandling i sykehus). I akuttfasen ved hjerteinfarkt anbefales å tilstrebe et plasma-glukosenivå mellom 8 og 10 mmol/l. Sekundærprofylaktisk behandling er viktig (se T8 Medikamentell sekundærprofylakse og behandling). SGLT-2 hemmer er indisert men bør utsettes til stabil fase pga fare for euglykemisk ketoacidose.

Legemiddelomtaler og preparater

L17 Acetylsalisylsyre

L8 Adrenerge betareseptorantagonister

L8 Angiotensinkonverterende enzymhemmere

L8 Angiotensin II-reseptorantagonister

L14 Gestagen (antikonsepsjon)

L3 Metformin

L8 Statiner