T3.1 Diabetes mellitus

Publisert: 20.09.2021

Kort oppsummering

  • Diagnostikk: HbA1c ≥ 48 mmol/mol (6,5 %). Glukose kan benyttes. Om klassiske symptomer på diabetes mangler, kreves 2 verdier over de diagnostiske grensene før diagnosen stilles. Mål  autoantistoffer (anti-GAD, anti-IA2 og anti-ZnT8) samt C-peptid (fastende for å vurdere insulinresistens eller 2 timer etter karbohydratrikt matinntak for å vurdere betacellefunksjon) for å skille mellom type 1- og type 2-diabetes ved diagnosetidspunktet. Hos anti-GAD-negative unge voksne med diabetes hos foreldre og besteforeldre vurderes MODY (maturity onset diabetes of the young). Se Hdir Nasjonalfaglig retningslinje pkt. 1

  • Legemiddelbehandling ved type 1-diabetes: Mangeinjeksjonsbehandling (langsomtvirkende insulinanalog en gang i døgnet eller NPH-insulin morgen og kveld og hurtigvirkende til hvert måltid). Ved intraktable nattlige hypoglykemier: langsomtvirkende insulinanaloger, ev. insulinpumpe. Se Hdir Nasjonalfaglig retningslinje pkt. 5.1.

  • Legemiddelbehandling ved type 2-diabetes: Startes dersom blodglukoseverdiene ligger over behandlingsmålet til tross for kost og mosjonstiltak etter 2–4 måneder. Metformin bør være førstevalg. Ved kontraindikasjoner mot førstevalgsmidlene, bivirkninger eller utilstrekkelig effekt: starte insulinbehandling eller forsøke alternative blodglukosesenkende legemidler – inkretinmimetika, sulfonylureaderivater (SU), DPP4-hemmere, SGLT-2-hemmere, glitazoner eller akarbose. SU frarådes hos eldre eller koronarsyke. Ved oppstart av insulin: metformin i maksimalt tolererbar dose og NPH-insulin om kvelden vanligst. Ved behandlingsmål HbA1c ≤ 53 mmol/mol (7 %), tilstrebe fastende p-glukose på 4–6 mmol/l. Kan starte med 10–14 E NPH-insulin som sen kveldsdose (høyere dose ved betydelig overvekt og fastende blodglukose > 12 mmol/l). Justere etter fastende glukose. Kan behandlingsmålet for HbA1c ikke nås med dette regimet: Intensivere insulinbehandlingen (2-doseregime, blandingsinsulin eller hurtigvirkende insulin til måltider). Se Hdir Nasjonalfaglig retningslinje pkt. 5.2.

Generelt

Diabetes mellitus er en kronisk stoffskiftesykdom med høy blodglukose (hyperglykemi) og andre metabolske forstyrrelser som skyldes absolutt eller relativ insulinmangel, ofte sammen med nedsatt insulinvirkning (insulinresistens). Vi deler sykdommen inn i fire hovedgrupper:

  1. Type 1-diabetes mellitus

  2. Type 2-diabetes mellitus

  3. Andre typer diabetes mellitus som monogen diabetes, sykdommer i pankreas, endokrinopatier, effekter av legemidler o.a.

  4. Svangerskapsdiabetes

Etiologi/klassifikasjon

  1. Type 1-diabetes kan debutere i alle aldre, men oftest før 30 års alder og skyldes insulinmangel, vanligvis pga. autoimmun destruksjon av β‑cellene i de langerhanske øyer. Den kliniske debut er ofte akutt. Insulinbehovet kan være lavt i starten inntil alle β‑cellene er ødelagt og insulinmangelen blir total.

    LADA (latent autoimmune diabetes of the adult) er en viktig undergruppe av type 1-diabetes som skyldes en gradvis, langsom autoimmun destruksjon av de insulinproduserende cellene i bukspyttkjertelen. Tilstanden blir ofte oppfattet som type 2-diabetes til å begynne med, men det utvikles en betydelig insulinmangel som etter hvert krever insulinbehandling hos de fleste. Pasientene er ofte over 30 år og trenger sjelden insulinbehandling første året. Pasientene har vanligvis antistoffer mot glutamatdekarboksylase (anti-GAD), islet antigen-2 (anti-IA2), eller en sjelden gang anti-ZnT8-antistoffer, i plasma i mange år før de blir insulintrengende. Som ved type 1-diabetes kan antistoffene forsvinne etter noen år.

  2. Type 2-diabetes kan også debutere i alle aldre, men de fleste pasienter er over 30 år når de får sykdommen. Sykdommen skyldes insulinresistens og/eller utilstrekkelig insulinproduksjon og er ofte ledd i et insulinresistenssyndrom med abdominal (visceral) fedme, høyt blodtrykk, høye triglyserider, lavt HDL‑kolesterol og økt tendens til aterosklerose.

    Generelt øker kroppens behov for insulin ved abdominal fedme, fysisk inaktivitet, stressituasjoner og under behandling med legemidler som glukokortikoider og høye doser tiaziddiuretika. Dersom insulinproduksjonen i pankreas' betaceller ikke kan kompensere for slik økt insulinresistens, utløses diabetes. Mange pasienter med type 2-diabetes har høyt blodtrykk, og personer uten diabetes med essensiell hypertensjon har ofte insulinresistens og kompensatorisk hyperinsulinemi. Insulinresistensen bidrar til en ugunstig lipidprofil.

  3. Andre typer diabetes

    • Monogene defekter i ß-cellefunksjonen. Den vanligste formen, MODY (maturity onset diabetes of the young), nedarves autosomalt dominant og karakteriseres av redusert insulinsekresjon og normal insulinfølsomhet. En rekke ulike genetiske årsaker er identifisert. Ca. 70% av MODY-tilfellene skyldes mutasjoner i gener for transkripsjonsfaktorer, hvorav den vanligste typen er forårsakes av mutasjoner i HNF1A. Ca. 2–3 % av pasientene med diabetes i Norge har en monogen form

    • Sykdommer i den eksokrine del av pankreas som betennelser (pankreatitt), svulster, infeksjoner og postoperativt hvor en stor andel av β-cellene ødelegges (sekundær diabetes)

    • Endokrinopatier som akromegali, feokromocytom og Cushings sykdom

  4. Svangerskapsdiabetes

    • Utvikling av diabetes under svangerskapet (den egentlige svangerskapsdiabetes)

    • I svangerskapet kan kvinner også debutere med type 1-diabetes og type 2-diabetes kan foreligg, men konstateres først under svangerskapet ved måling av HbA1c i 1. trimester. 

Differensialdiagnose type 1- vs. type 2-diabetes: Det kan være vanskelig å avgjøre om det foreligger type 1- eller type 2-diabetes da fenotypeforskjellen kan være gradvis fra unge, med høye antistoffer til eldre med klassisk type 2 fenotype.

Vurder muligheten for type 2-diabetes hos yngre pasienter ved: betydelig bukfedme, mange tilfeller av diabetes i familien, ikke-vestlig bakgrunn. Vurder muligheten for type 1-diabetes hos eldre slanke pasienter uten andre risikofaktorer. 

Mål autoantistoffer (anti-GAD, anti-IA2 og anti-ZnT8) samt C-peptid (fastende for å vurdere insulinresistens og 2 timer etter karbohydratrikt matinntak for å vurdere betacellefunksjon) for å skille mellom type 1- og type 2-diabetes ved diagnosetidspunktet. Hos anti-GAD-negative < 25 år med diabetes hos foreldre og besteforeldre vurderes MODY.

Kilder

Diabetes mellitus T3 Diabetes mellitus

Underkapitler