T20.4.3 Praktisk gjennomføring av smertebehandling hos pasienter med kort forventet levetid

Revidert: 31.08.2023

Kort oppsummering

Legemiddelbehandling:

Trinn I: Paracetamol, ev. tillegg av NSAID.
Trinn II: (gjelder ikke barn): Tillegg av et «svakt» opioid (kodein, tramadol).
Trinn III:
1. Sterke opioider peroralt (kan begynne med korttidsvirkende preparat hver 4. time, dobbelt dose til natten, og titrere inntil effekt, deretter gå over til;
2. Depottabletter dosert 2 gng./døgn), ev. fentanyl plaster eller buprenorfin depotplaster.
3. Invasive tiltak når trinn III pkt. a og b svikter: Opioider parenteralt, subkutant og ev. intratekalt.
4. Adjuvans til opioider ved nevropatiske smerter: Amitriptylin, ev. SNRI eller gabapentinoider. Glukokortikoid: ved truende tverrsnittlesjon eller forsøksvis ved svært vanskelig skjelettsmerte, visceral eller nevropatisk smerte. Bisfosfonater kan ha smertelindrende effekt ved skjelettmetastaser, men det kan ta noen uker før effekten kommer.

Generelt

Analgetika gir god lindring av smerter hos pasienter med kreft. Når man starter smertebehandling, skal man alltid også vurdere om det skal gis palliativ antitumorbehandling mot kreftsvulsten eller metastaser som gir opphav til smertene, se Legeforeningens Retningslinjer for smertelindring 2009. Ikke-medikamentelle tiltak som avspenning, samtaler og mestringsgruppe kan være nyttige tiltak for pasienter med kreftrelatert smerte. Fysioterapi kan bidra til å bevare funksjon og lindre smerte. Aktuelle tiltak kan være massasje, mobilisering, bevegelsestrening, og spesifikke tiltak mot lymfødem. Men det må presiseres at det er god analgetikaterapi som er hjørnesteinen i behandling av smerter ved langtkommen kreft.

Se også …

Medikamentell smertebehandling (Bygger på WHOs tretrinns analgetikatrapp)

Trinn I
- Paracetamol inntil 1 g × 4.
- Hvis det er utilstrekkelig effekt, kan et NSAID overveies i tillegg til paracetamol, men dette må avveies i forhold til faren for bivirkninger. Ved dyspepsi kan man legge til en protonpumpeinhibitor.
Ved utilstrekkelig effekt gis i tillegg:
Trinn II (gjelder ikke barn)

Et «svakt» opioid legges til ikke-opioidanalgetika

Trinn II-opioider peroralt og transdermalt:
- Kodein: (I kombinasjon med paracetamol). En ulempe med kodein er at ca. 10 % av befolkningen ikke omdanner kodein til morfin, slik at kodein vil gi liten analgetisk effekt. Kodein er i tillegg svært forstoppende. For de pasientene som omdanner kodein til morfin på vanligste måte, vil en døgndose på 4 tabletter som inneholder til sammen 120 mg kodein tilsvare i overkant av 20 mg morfin/døgn per os.
- Tramadol: Tramadol omdannes til en aktiv, men svak μ-opioidreseptoragonist, men hos ca. 10 % av befolkningen skjer dette langsomt. Den ene enantiomeren av den racemiske tramadolblandingen hemmer serotonin- og noradrenalinreopptak. Det er viktig å være klar over at tramadol derfor interagerer med antidepressiva og øker risikoen for det ubehagelige serotonerge syndromet.
Ved utilstrekkelig effekt av trinn II-opioid + ikke-opioid analgetikum (+ ev. co-analgetikum, se …), erstattes trinn II med trinn III-opioid:
Trinn III
- Sterke opioider peroralt: Start med korttidsvirkende preparat, morfinmikstur eller -tabletter hver 4. time med dobbelt dose til natten og titrere inntil tilfredsstillende dose er funnet. Deretter går en over til samme døgndose med morfin depottabletter dosert 2 ganger per døgn. Men det går også an å begynne direkte med morfin depottabletter. Alternativer til morfin er oksykodon og hydromorfon i vanlige tablett- og depotformuleringer.
Bruk av fentanyl plaster forutsetter at smerten er stabil. Buprenorfin depotplaster egner seg best til kreftpasienter som tidligere ikke er blitt behandlet med opioider. Merk at dosene er lave i forhold til fentanyl depotplasterdoser. Laveste buprenorfindepotplasterdose (5 μg/time) angis å svare omtrent til 10 mg morfin per os i døgnet eller 40 mg kodein hos en som normalt omdanner kodein til morfin. Det sterkeste buprenorfinplasteret tilgjengelig i Norge (30 μg/time) svarer omtrent til det svakeste fentanylplaster (12 μg/time).

Behandling med metadon er spesialistoppgave og kan forsøkes dersom man ikke har effekt av andre opioider.

Gjennombruddssmerter behandles med opioider med raskere innsettende effekt, som morfin tabletter/mikstur, oksykodon kapsler eller transmukosalt tilført fentanyl (sublingvale tabletter, bukkaltablett, nesespray).

Man bør hvis mulig bruke samme virkestoff både som depotformulering og hurtigvirkende.

Bruk av opioider har konsekevenser for førerkort, se Helsedirektoratets veileder:

Invasive tiltak når WHO trinn III svikter

Når sterke perorale opioider er trappet opp til et nivå der det kommer alvorlige bivirkninger, må man benytte invasive tiltak.

Opioider parenteralt (når peroralt inntak er umulig): morfin subkutant via smertepumpe, alternativt oksykodon.

Opioider og/eller lokalanestetika intratekalt: Ved intraktabel nevropatisk smerte, kan det være nødvendig med intratekal behandling. Infusjon av opioid, lokalanestetikum, klonidin, dexmedetomedin eller ketamin er spesialistoppgave for anestesileger.

Smerter fra skjelettsystemet

Stråleterapi for skjelettmetastaser kan ha god smertelindrende effekt. Da må man være oppmerksom på at den opprinnelige opioiddosen kan bli for høy med påfølgende respirasjonsdepresjon, hvis man ikke reduserer medikasjonen når effekten av strålebehandlingen setter inn. Ved utbredte skjelettmetastaser der det er vanskelig eller umulig å gi vanlig strålebehandling mot alle aktuelle områder, kan radioaktive isotoper brukes. Bisfosfonater som tilleggsbehandling kan også ha smertelindrende effekt. Bisfosfonater har i tillegg andre effekter som kan være nyttige for pasienter med skjelettsmerter (reduserer risiko for brudd og motvirker hyperkalsemi). Bisfosfonater synes å gi smertelindrende effekt først etter noen ukers behandling. Bivirkninger er generelt milde.
Viscerale smerter

Opioider kan ha god effekt. Det kan være nødvendig med intratekal behandling med opioid + lokalanestetikum + adrenalin/klonidin. Blokade av plexus coeliacus skal vurderes, særlig ved pankreaskarsinom. Ved inoperabel ileus kan subkutan infusjon med morfin (smertelindring), butylskopolamin (redusert tarmkolikk og sekresjon) og haloperidol (lindring av kvalme) gi lindring.
Nevropatiske smerter

Adjuvans til opioider:
1. Lav dose amitriptylin dosert en gang daglig, ca. 2–4 timer før leggetid. Anbefalt startdose 10 mg. Ev. kan SNRI (duloksetin, venlafaksin) eller gabapentinoider (gabapentin, pregabalin) forsøkes.
2. Opioider og lokalanestetika epiduralt eller intratekalt: morfin eller fentanyl, bupivakain, adrenalin eller klonidin. Spesialoppgave for anestesilege.
3. Ved akutt kompresjon av nervevev med pareseutvikling (f.eks. truende tverrsnittlesjon) bør man gi glukokortikoid (f.eks. deksametason) peroralt eller intravenøst. Strålebehandling eller kirurgisk behandling må vurderes. Ved svært vanskelig skjelettsmerte, visceral eller nevropatisk smerte kan også glukokortikoid forsøkes peroralt. Erfaringsmessig er steroider særlig effektivt ved kapselspreng ved levermetastaser. Man starter med høy dose (prednisolon 40 mg) og trapper ned til lavest mulige vedlikeholdsdose. Ikke-steroide antiinflammatoriske midler har liten effekt, og bivirkninger og toksisitet kan være betydelig.