L22.1.1 Lokalanestetika for lokal- og regionalanestesi

Publisert: 09.05.2013

Sist endret: 15.08.2017

Egenskaper

Lokalanestetika (LA) blokkerer reversibelt overføringen av elektriske impulser over membranene i nerver og muskler ved intracellulær binding til spesifikke reseptorer i natriumkanalene. Dette hindrer Na-influks til cellene og derved depolarisering og aksonspotensial langs nerven. Ved nevraksiale blokader (spinal og epidural) foregår det dessuten trolig en interaksjon mellom LA og nevrotransmittorer, som f.eks. GABA, samt blokkering av Ca-kanaler. Blokadens kvalitet avhenger av valg av LA, konsentrasjonen på virkestedet, hvor mye av nerven som er eksponert for legemidlet og nervens beskaffenhet (type, tykkelse, myelinisering etc.). 

Efferente nerver til muskelspolene er de mest følsomme for LA-blokade, fulgt av afferente sensoriske nerver (smerte, kulde), samt sympatiske autonome nerver (vasodilatasjon). Ved høyere konsentrasjoner blokkeres også impulsoverføringen i berøring sensoriske nerver og til slutt motoriske nerver. Selektiv blokade oppnås ved tilpasning av LA-konsentrasjonen, slik at impulsoverføringen i autonome nerver, temperatur- og smertefibre kan blokkeres mens berøringssans og motorisk funksjon er bevart. Dette tilstrebes ved fødselsanalgesi og postoperativ smertelindring. Etter en blokade vil lokalanestesimidlet gradvis diffundere ut av nerven, som vil gjenvinne normal funksjon.

Anslags- og virketid for en blokade er avhengig av anestesimidlet, hvor nær nerven anestesimidlet er deponert, dosens størrelse, samt absorpsjonsforhold og pH på injeksjonsstedet. Anslagstiden ved infiltrasjonsanestesi og mindre nerveblokader er kort (få minutter) for de vanlig anvendte LA. Ved større blokader og regionalanestesi er anslagstiden lengre, kortest for prilokain, fulgt av mepivakain, artikain, lidokain, ropivakain og bupivakain. Virketiden er kortest for lidokain, prilokain og artikain, lengre for mepivakain og lengst for ropivakain og bupivakain.

Tilsetning av vasokonstriktor (adrenalin eller felypressin) forsinker absorpsjonen, gir færre systemiske bivirkninger og øker blokadens intensitet og virketid. Høyere adrenalinkonsentrasjon enn 5 μg/ml øker faren for lokale og systemiske effekter av adrenalin.

Felypressin er et vasopressinderivat som gir mindre uttalt vasokonstriksjon og systemvirkninger enn adrenalin. Midlet brukes spesielt i odontologisk praksis, se L22 Prilokain.

Farmakokinetikk

Mesteparten av tilført LA blir tatt opp i blodbanen og eliminert. Hastigheten for opptak av LA i blodbanen avhenger av applikasjonsmåten, blodgjennomstrømningen i området, tilført mengde og legemidlets egenskaper. Alvorlige toksiske reaksjoner inntreffer når store mengder LA raskt tas opp i blodbanen. Dette skjer hyppigst ved utilsiktet intravasal injeksjon, injeksjon i områder med høy vevsperfusjon eller ved tilførsel via slimhinner i luftveiene eller munnregionen. Injeksjon i områder med høy vevsperfusjon fører til rask absorpsjon: Interkostal > epidural > plexus brachialis og andre større nervebunter > subkutan injeksjon. Tilførsel via slimhinner i luftveiene eller munnregionen kan gi blodkonsentrasjoner som etter intravenøs injeksjon.

Dosering og administrasjon

Se Tabell 1 L22 Tabell 1: Lokalanestetika ved infiltrasjonsanestesi til voksen, Tabell 2 L22 Tabell 2: Lokalanestetika ved infiltrasjonsanestesi til barn over 1 år og Tabell 3 L22 Tabell 3: Maksimal dosering av lokalanestetika i odontologisk praksisa. Se også farmakokinetikk ovenfor.

Bivirkninger

  1. Systemtoksiske reaksjoner er relatert til hvor raskt og hvor høyt plasmakonsentrasjonen stiger. Se farmakokinetikk over. Anbefalte doser og maksimaldoser finnes i Tabell 1, 2 og 3 (se henvisninger ovenfor).

    Følgende toksiske effekter av LA i CNS er angitt å opptre med økende blodkonsentrasjoner: Sløvhet, øresus, nummenhet i tungen, uro, synsforstyrrelser, uklar tale, muskelrykninger, generelle kramper og bevisstløshet. Imidlertid er det ingen lovmessighet i dette, og kramper kan opptre uten forvarsel, oftest < 5 min. etter injeksjon. Symptomer på kardiovaskulær toksisitet (hypotensjon, bradykardi og arytmier) manifesterer seg ved høyere plasmanivåer og er langt alvorligere. Effektene forverres ved samtidig hypoksi og acidose. Ved intravaskulær injeksjon eller ved for stor dose bupivakain, ropivakain og levobupivakain kan behandlingsresistent ventrikkelflimmer eller asystoli utløses. Samtidig intravenøs administrasjon av opioider og/eller sedativa kan indirekte potensere de toksiske effektene eller dempe tidlige varselsymptomer. Se avsnittet om behandling av toksiske reaksjoner L22 Toksiske reaksjoner av lokalanestesika (LAST, local anaesthetic systemic toxicity).

  2. Lokal vevstoksisitet. LA er nevrotoksiske ved en tilstrekkelig høy intranevral konsentrasjon, som kan oppnås med vanlig tilgjengelige LA-preparater.

  3. Allergiske/anafylaktiske reaksjoner kan forekomme, men ytterst sjelden med dagens midler, spesielt med aminoamidene (f.eks. lidokain, ropivakain, bupivakain). Reaksjoner på tilsetningsstoffer som metylparabener (metyl‑p‑hydroksybenzoat) forekommer.

  4. Lokal bruk kan gi kontaktallergi.

  5. Tilfeller av methemoglobinemi er rapportert ved bruk av benzokain mot besvær ved tannfrembrudd hos spebarn.

Graviditet, amming

Graviditet: Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Generelt anbefales noe lavere maksimaldoser til gravide, spesielt ved epiduralanestesi, se Tabell 1 L22 Tabell 1: Lokalanestetika ved infiltrasjonsanestesi til voksen. Det må utvises spesiell aktsomhet for å unngå intravaskulær injeksjon ved forløsningsanestesi pga. økt følsomhet for kardiovaskulær påvirkning og rask overgang til fosteret. Amming: Kan brukes i vanlig dosering til ammende. Se også .

Forsiktighetsregler

Nedsatt lever‑ og nyrefunksjon øker risikoen for toksiske reaksjoner (dosereduksjon), likedan kardial og nevrologisk sykdom. En bør unngå de mest toksiske LA (spes. bupivakain) ved blokader med større mengder legemiddel. Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom og hypertensjon må bruk av lokalanestesi tilsatt adrenalin vurderes spesielt og doseres forsiktig, ev. med overvåking av puls og blodtrykk.

Kontraindikasjoner

LA med adrenalin er kontraindisert i områder der vasokonstriksjonen kan gi iskemi, f.eks. nær endearterier som på fingre, tær, nese, ører eller penis.

Anafylaktiske reaksjoner av lokalanestetika

Behandling, se T9 Behandling.

Toksiske reaksjoner av lokalanestesika (LAST, local anaesthetic systemic toxicity)

  1. Ved initiale tegn (uro, påvirket bevissthet, øresus, uklar tale, metallsmak, nummen tunge) må tilførsel av LA stoppes, fri luftvei sikres og oksygen tilføres. – Tilkall hjelp!

  2. Krampeprofylakse med midazolam 1-2 mg (voksne) eller diazepam 0,1 mg/kg kroppsvekt i.v./rektalt (voksne og større barn)

Ved alvorlige reaksjoner (bevisstløshet, generelle kramper, hjertearytmier):

  1. Sikre fri luftvei og oksygenering, assistert eller kontrollert ventilasjon

  2. Krampebehandling: Benzodiazepiner foretrekkes, men smådoser propofol eller tiopental intravenøst kan brukes hvis det er eneste mulighet eller benzodiazepin ikke har rask nok effekt.

  3. Vedvarende kramper:

    1. Vurder i.v. lipidemulsjon 200 mg/ml, 500 ml (binder LA), Intralipid® (eller tilsvarende) gis intravenøst som bolus 1,5 ml/kg over 1 min. fulgt av 0,25 ml/kg/min som infusjon. For 70 kg person: 100 ml over 1 min., deretter 400 ml over 20–30 min. Bolusdosen kan gjentas x 1–2 ved persisterende asystoli. Infusjonshastigheten kan økes ved fallende blodtrykk. Det anbefales å fortsette infusjonen i 10 min. etter oppnådd sirkulatorisk stabilitet.

    2. Vurder suksameton eller smådoser av annen nevromuskulær blokker for å hindre acidose og hypoksemi.

  4. Ved alvorlig hypotensjon: Adrenalin 10–100 µg intravenøst

  5. Ventrikulære arytmier behandles med amiodaron

    • Unngå kalsiumblokker, β-blokker, vasopressin

    • Unngå prokain, lidokain

  6. Ved hjertestans: Avansert hjerte/lungeredning etter algoritme. Vær forberedt på langvarig resuscitering fordi hjertemuskelen kan være refraktær for behandling i opptil 15-30 min.

    • Vurder varsling mtp. hjerte-lungemaskin/ ECMO.

Se også G12 G12 Legemiddeloversikt (alfabetisk) – Toksisitet, klinikk og behandling.

Legemiddelomtaler og preparater

L8.10.1.1 Adrenalin 

 L22.4.1 Atropin 

 L5.1.1.2 Diazepam 

 L6.1.2.1 Fenytoin 

 L23.6.1.3 Fettemulsjoner 

 L22.3.1.2.1 Midazolam 

 L22.5.1 Nevromuskulære blokkere 

 L22.5.1.2.1 Suksameton 

 L22.3.1.1.1 Tiopental

Kilder

Di Gregorio G et al. Clinical Presentation of Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesth Pain Med 2010;35: 181-187. 

Neal JM et al. ASRA Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Reg Anesth Pain Med 2010;35: 152-161. 

Weinberg GL. Treatment of Local Anesthetic Toxicity (LAST). Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 188-193.

 www.lipidrescue.org 

 American Society in Anesthesiology (ASRA) Checklist for treatment of local anesthetic systemic toxicity. https://www.asra.com/advisory-guidelines/article/3/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity (as of Aug. 8th 2017). 

Harvey M, Cave G. Lipid emulsion in local anesthetic toxicity. Current Opinion in Anaesthesiology 2017. E-published ahead of print 3. Aug. 2017. 

Dureau P et al. Effect of intralipid on the dose of ropivacaine or levobupivacaine tolerated by volunteers: a clinical and pharmacokinetic study. Anesthesiology 2016; 125: 474-83. 

 Fettiplace MR et al. Lipid emulsion improves survival in animal models of local anesthetic toxicity: a meta-analysis. Clinical Toxicology 2017; 55: 617-23.

Underkapitler