Generelt

Smerte er en av de vanligste årsakene til at pasienter oppsøker lege. Ved noen smertetilstander er bruk av analgetika helt nødvendig, mens andre må håndteres uten legemidler. Smerte er i utgangspunktet et signal om at noe er galt, og mange tar kontakt selv om smertene er beskjedne fordi de er engstelige for at det foreligger en alvorlig sykdomstilstand. Dette gjelder ikke minst en del av dem som har langvarige smerter, som nesten 30 % av nordmenn angir å ha. Da vil en undersøkelse, som konkluderer med at smertene ikke er uttrykk for noe farlig, kunne være bedre behandling enn å gi analgetika. 

I tillegg til å klassifisere smertetilstander som må behandles og håndteres på ytterst forskjellig måte, er det viktig å ta hensyn til individuelle forskjeller. Pasienter med samme smertelidelse kan angi forskjellig skår på en numerisk smerteskala og ha ulike analgetikabehov etter samme type operative inngrep. Mye av denne variasjonen skyldes genetiske forskjeller i smertefølsomhet. Psykososiale faktorer har også betydning. Det er uklart i hvilken grad tidligere bruk av smertestillende påvirker hvor mye smertestillende en person trenger. Men det er gode holdepunkter for at pasienter som bruker opioider jevnlig, og som har utviklet opioidtoleranse, vil kreve høyere opioiddoser ved akutte sterke smerter. 

Diagnostikk

Et felles utgangspunkt for å lykkes med behandling uansett smertetype og individuelle forskjeller er å møte pasienten med respekt og med en biopsykososial grunnforståelse slik det kommer til uttrykk i International Association for the Study of Pain’s definisjon: «Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som assosieres med vevsødeleggelse eller beskrives som dette». Denne definisjonen inneholder også et annet vesentlig poeng: Mange pasienter med smerter er vare for å bli oppfattet som om de overdriver, og det er derfor viktig at legen tror på at pasienten lider. 

En måte å klassifisere smerte på, er å skille mellom akutt og langvarig smerte der kreftrelatert smerte kommer i en egen kategori. Moderate og sterke akutte og kreftrelaterte smertetilstander krever ofte behandling med analgetika (om nødvendig opioider). Langvarige smerter skal ikke nødvendigvis ha langtidsbehandling med smertestillende legemidler, men bør i større grad håndteres med ikke-medikamentell behandling. 

Behandling

Langvarige smerter er en stor utfordring, og er av og til starten på et overforbruk av opioider. Dette til tross for at det ikke finnes god dokumentasjon for nytte av opioider ved langvarige ikke-maligne smerter. Derfor bør man bruke ikke-farmakologiske mestringsorienterte tilnærminger i tillegg til medikamenter ved kroniske smerter. Motiverende intervju, kognitiv adferdsterapi, aksept- og forpliktelsesterapi (ACT), fysisk aktivitet, fysioterapi og meditative teknikker som oppmerksomt nærvær («mindfullness») er dokumenterte ikke medikamentelle metoder som lindrer smerte indirekte via stressreduksjon. Dersom legemidler skal benyttes, bør man først velge ikke-opioider. Ved moderate til sterke muskel-skjelettsmerter bør paracetamol velges først, selv om langtidseffekten er usikker. Når paracetamol alene er utilstrekkelig, vil NSAIDs og trisykliske antidepressiva i mange tilfelle gi god smertelindring, men bivirkninger og kontraindikasjoner begrenser bruken. 

Opioide analgetika er ofte indisert ved akutte sterke smerter, f.eks. postoperativt, og ved alvorlige kreftrelaterte smerter. Dog bør terskelen være svært høy for å kontinuere opioidbehandling utover 1-2 uker etter skader og operasjoner. 

Som det kommer frem av Tabell 1 …, er akutte og langvarige smerter kvalitativt forskjellige, ikke bare i forhold til varighet, men også med hensyn til kontekst og pasientens opplevelse av smertene. Det kan også være nyttig å gjøre en mekanismebasert klassifisering og skille mellom nociseptive, nevropatiske og idiopatiske smertetilstander. Det er viktig å være klar over at en slik mekanismebasert klassifisering er en forenkling. Smerter har veldig ofte både nociceptive og nevropatiske komponenter, og vil dessuten påvirkes av den situasjonen pasienten befinner seg i.