T19.2 Kvalme og brekninger

Revidert: Oktober 2020

Kort oppsummering

Legemiddelbehandling: Prinsipielt bør kvalme ikke behandles med legemidler før symptomet er utredet, spesielt hos barn. Kvalmestillende midler bør gis 1/2–1 time før emetisk stimulus (f.eks. cytostatika, mat). Aktuelle midler: antihistaminer (førstevalg ved reisesyke og vestibulære former), antipsykotika (haloperidol, perfenazin) og metoklopramid. Serotoninantagonister ved cytostatika- og stråleindusert kvalme samt ved postoperativ kvalme. Skopolamin: et alternativ ved reisesyke. Glukokortikoider: ev. adjuvant ved høyemetogen kreftbehandling.

Generelt

Kvalme og brekninger involverer et samspill mellom sentrale og perifere mekanismer og ulike signalveier. Dette inkluderer flere transmittersubstanser og korresponderende reseptorer, i første rekke serotonin (5-hydroxytryptamin) som virker via den serotonerge reseptorsubtypen 5-HT₃– reseptor, dopamin som utøver en effekt på dopaminerge reseptorer av subtype D₂, og substans P som virker via neurokininreseptorer av subtype NK₁. Brekningssenteret i den forlengede marg spiller en sentral rolle og mottar impulser fra kjemoreseptortriggersonen i hjernestammen, hjernebarken, labyrinten og mage-tarm-området. Også andre mekanismer er involvert, bl.a. demonstrert ved glukokortikoidenes antiemetiske effekt, uten at det fysiologiske grunnlag for dette er klarlagt. Sannsynligvis er det også slik at kvalme og brekninger atskiller seg fra hverandre i underliggende mekanismer.

Etiologi

En rekke tilstander kan forårsake kvalme og brekninger: sterke smerter, migrene, bevegelsessyke og akutt vertigo; infeksjoner (omgangssyke) og neoplasmer i mage-tarm, ileus, forgiftninger, bivirkninger av legemidler (NB! Gjelder særlig cytostatika og opioider, men en rekke medikamenter kan gi kvalme), graviditet, hjerteinfarkt, nyrestein, strålebehandling, økt intrakranielt trykk, systemsykdommer (f.eks. hyperkalsemi og uremi), diabetisk ketoacidose, reisesyke og psykiske tilstander. Magesår og gastritt. Hos eldre kan obstipasjon være en viktig årsak.

Symptomer

Er ofte lette og går over av seg selv, men kan være uttalte, ikke minst i forbindelse med cytostatikabehandling. Se også behandling av cytostatikaindusert kvalme (…), graviditetskvalme (T15 Kvalme), kvalme ved uremi/kronisk nyresvikt (…), postoperativ kvalme (…), palliativ behandling (…) kvalme ved akutt gastroenteritt (…) og reise- og bevegelsessyke (T19 Reise‑ og bevegelsessyke)

Komplikasjoner

Farer ved oppkast er dehydrering, elektrolytt‑tap, alkalose og aspirasjon.

Behandling

Man bør om mulig unngå faktorer som kan utløse kvalme. Antiemetika er indisert når en pasient er plagsomt kvalm og ved forventede kvalmereaksjoner, slik som ved cytostatikabehandling. Ved kausal behandling av årsaken (f.eks. ved intestinal obstruksjon, økt intrakranielt trykk, diabetisk ketoacidose, digitalisforgiftning og væske‑ eller elektrolyttforstyrrelser), vil kvalmen vanligvis gi seg. Kvalmebehandlingen bør alltid tilpasses den enkelte pasient.

Ikke‑medikamentell: Lindres angst og smerter, reduseres ofte kvalmen. Disse kvalmeutløsende faktorene kan ofte dempes i betydelig grad med god kommunikasjon, pleie og omsorg. Det kan også være gunstig å tone ned negative forventninger og å spille på de positive. Behandling av ev. obstipasjon er viktig. Dehydrering bør forebygges ved tilstrekkelig drikke.
Medikamentell: Generelt bør kvalme ikke behandles med legemidler før symptomet i rimelig grad er utredet. Dette er særlig viktig når det gjelder barn. Ved bruk av legemidler i behandling av kvalme, bør placeboeffekten utnyttes. Dette gjør man best ved å understreke den positive forventede effekten av kvalmestillende midler.

Det er gunstig å ta det kvalmestillende midlet 1/2–1 time før emetisk stimulus (f.eks. cytostatika, mat). Antihistaminer virker på brekningssenteret og kan i tillegg ha gunstig sederende virkning. Antipsykotika og metoklopramid virker på kjemoreseptortriggersonen. Metoklopramid virker i tillegg gunstig på motiliteten i mage-tarm (forutsatt at det ikke foreligger passasjehindring) og stimulerer ventrikkeltømmingen. Når metoklopramid gis i høye doser (2 mg/kg kroppsvekt), vil det delvis også virke som en serotoninantagonist, i tillegg til dopaminantagonisteffekten. Metoklopramid skal bare benyttes til kortvarig behandling, opp til 5 dager. Antipsykotika (haloperidol, perfenazin) og metoklopramid anses generelt som effektive antiemetika. Ved kvalme i forbindelse med cytostatika og strålebehandling (spesielt ved store abdominalfelt) er serotoninantagonister effektive. Disse midlene er også effektive ved postoperativ kvalme. Effekt ved kvalme av andre årsaker er ikke dokumentert, og serotoninantagonistene bør derfor ikke brukes generelt som kvalmestillende midler. Aprepitant og fosaprepitant er aktuelle i kombinasjon med en serotoninantagonist og et glukokortikoid ved høyemetogen kjemoterapi til kreftpasienter.

Antihistaminer (førstegenerasjons) er å foretrekke ved reisesyke og vestibulære former. Rektal og ev. parenteral applikasjon er ofte nødvendig ved oppkast. Skopolamin (antikolinergikum) kan være et alternativ ved reisesyke. Ved kreft i avansert stadium kan glukokortikoider benyttes som adjuvans. Ved samtidig angst og uro eller forventningsutløst kvalme kan ofte tilleggsbehandling med benzodiazepiner ha gunstig effekt.