Kort oppsummering

• Diagnostikk: Få frem hvilken type det dreier seg om, tidsforløpet og ledsagende symptomer. Klinisk undersøkelse, inkl. orienterende nevrologisk undersøkelse, auskultasjon av halskar, måling av Hb og ortostatisk BT, Dix-Hallpikes test. Legemiddelanamnese. Diffus ustøhet hos eldre: vurdering av gangfunksjon, syn, kognitiv funksjon. Henvise til spesialist ved: hørselstap, tinnitus, nevrologiske symptomer, mistanke om tumor cerebri eller alvorlig kardial lidelse. Pasienter som opplever plutselig uvelhet og svimmelhet av ukjent grunn bør ofte innlegges som øyeblikkelig hjelp for nærmere diagnostikk, da slike symptomer i noen tilfeller skyldes hjerneslag. Klinisk undersøkelse er viktig i differensialdiagnostikken ved akutt vertigo (HINTS: Hodeimpulstest, nystagmusundersøkelse og test av vertikal blikkdeviasjon, eng. «skew»).

• Legemiddelbehandling: gir ofte liten effekt, og kan anvendes forsøksvis. Hos eldre bør det vises tilbakeholdenhet med legemidler, spesielt antihistaminer og antipsykotika. Antihistaminer (meklozin) og a ntipsykotika: kortvarig ved vertigo, spesielt perifer type. Glukokortikoid: ev. ved uttalt vestibularisnevritt.

Generelt

Svimmelhet er en samlebetegnelse som kan omfatte bevegelsesfølelse, utstødighet, nærsynkope, angst og andre symptomer. Vertigo kan defineres som en illusjon av at enten omgivelsene eller en selv er i bevegelse, som rotasjon, ofte ledsaget av kvalme og oppkast. Noen pasienter bruker betegnelsen svimmelhet synonymt med spenningshodepine og tåkesyn, uvelhet, tretthet og nevrotiske tilstander. Det kan skilles mellom fire hovedkategorier:

1. Vertigo

   • Perifer vestibulær opprinnelse. Vestibularisnevritt, Menières sykdom, labyrintitt ogbenign paroksysmal posisjonell vertigo(BPPV). Kvalme (ev brekninger), ustøhet og nystagmus er vanlig.

   • Sentral cerebral opprinnelse. Vaskulære (TIA og apopleksi), multippel sklerose, migrene, tumor

2. Synkopale reaksjoner (ortostatisk hypotensjon, bivirkninger av legemidler, kardial lidelse, dehydrering etc.). Spesielt hos eldre med reduserte hemodynamiske kompensasjonsmekanismer og ved antihypertensiv behandling.

3. Ubalanse (ataksi, perifer nevropati, falltendens, tumor cerebri)

4. Uspesifikk svimmelhet (angst, legemidler etc.)

   Systemiske sykdommer som infeksjoner, metabolske forstyrrelser o.l. samt misbruk av rusmidler kan føre til svimmelhet. Særlig eldre kan ha flere typer svimmelhet samtidig. Normal aldring vil være en medvirkende faktor, og plagene kan økes av psykisk stress

Diagnostikk

Det er viktig å få frem hva pasienten mener med svimmelhet og hvilken type det dreier seg om. Et nyttig spørsmål er om svimmelheten sitter i hodet eller om det er ustøhet som sitter i kroppen. Tidsforløpet er også av stor betydning (debut, akutt, kronisk, eventuelle anfall og anfallsvarighet). Ledsagende symptomer som kvalme, brekninger, hodepine, hørsels- og synsforstyrrelser er viktig å notere. Klinisk undersøkelse, inklusiv auskultasjon av halskar, måling av hemoglobin og blodtrykk liggende og stående, samt Dix-Hallpikes test (www.balanselaboratoriet.no) for diagnostikk av benign paroksymal posisjonsvertigo vil ofte være relevant. Nøyaktig legemiddelanamnese er viktig. Henvis til spesialist ved samtidig hørselstap og/eller tinnitus, nevrologiske symptomer, mistanke om tumor cerebri eller alvorlig kardial lidelse. Ustøhet med falltendens hos eldre krever bred utredning, inklusiv vurdering av gangfunksjon, syn, kognitiv funksjon og legemiddelgjennomgang.

Behandling

• Ikke‑medikamentell: Det hjelper ofte å forklare og berolige. Svimmelhet er oftest ufarlig og forbigående. Epleys reponeringsmanøver hjelper mange ved BPPV. Fysikalsk behandling kan hjelpe ved stramme nakkemuskler, som er en av de vanligste årsakene til svimmelhet i allmennmedisin. Likeledes bør man seponere eller dosejustere svimmelhetsutløsende legemidler, f.eks. de som bidrar til ortostatisk hypotensjon. OBS! Nikotin og alkohol. Trening av styrke og balanse er viktig, ikke minst hos eldre. Stokk eller gåstaver og godt lys ved svekkelse av visus er gode hjelpemidler hos eldre.

• Medikamentell: Behandling av grunnlidelsen dersom mulig. Midler mot svimmelhet gir ofte liten effekt, men de kan anvendes forsøksvis. Spesielt hos eldre bør det vises tilbakeholdenhet med legemidler. Den sentralnervøse kompensasjon ved vestibulære skader kan forringes ved bruk av legemidler utover noen få dager. Det oppnås generelt bedre effekt ved perifer vestibulær type enn ved sentral.

  • Antihistaminer kan være indisert ved vertigo, spesielt perifer type. Effekten er best og bivirkningene er minst uttalt for meklozin. Prometazin har vanligvis betydelig sedativ effekt

  • Antipsykotika kan være indisert ved vertigo av sentral og perifer type, best effekt ved perifer form. Motvirker både svimmelhet og kvalme. Har mindre virkning på vestibulære reflekser. Vær oppmerksom på risikoen for ekstrapyramidale bivirkninger, særlig hos barn og eldre

  • Glukokortikoidbehandling kan være aktuelt hos enkelte innlagte pasienter med vestibularisnevritt

Kontroll og oppfølging

Både antihistaminer og antipsykotika kan forverre plagene hos eldre pga. sin sedative og hypotensive effekt. Bør derfor ikke forskrives til eldre.

Legemiddelomtaler og preparater

L5 Antipsykotika

…

L9 Histamin H1‑antagonister

L9 Meklozin

L9 Prometazin