T22.4.4 Postoperativ kvalmebehandling

Revidert: 12.12.2024

Generelt

Kvalme og oppkast forekommer hos opptil 1-50% av nyopererte, avhengig av risikofaktorer og profylaktisk behandling. Risikofaktorer for postoperativ kvalme er bl.a.: Kvinne, ikke-røyker, tidligere postoperativ kvalme, uttalt reisesyke og postoperativ opioidbehandling. Visse kirurgiske inngrep gir også en økt risiko for postoperativ kvalme og oppkast. Eksempler er gynekologiske inngrep, laparoskopiske operasjoner, ØNH operasjoner, strabismeoperasjoner, ventrikkel- og/eller duodenalprosedyrer, samt galleblæreoperasjoner. Risikovurderingsverktøy som Apfel-score kan bidra til å stratifisere pasienter i lav-, middels- og høyrisikokategorier. Hypoksi, blodtrykksfall og rask postoperativ mobilisering kan fremprovosere kvalme. Forekomsten av postoperativ kvalme er lavere hos voksne enn hos barn og øker med anestesivarigheten.

Generell anestesi gir hyppigere kvalme enn lokal- og regionalanestesi. Spesielt opioider, men også neostigmin, inhalasjonsanestetika, ketamin/esketamin og lystgass kan utløse kvalme, mens propofol er kvalmedempende. God kvalmeprofylakse perioperativt, ofte med flere ulike midler, reduserer forekomsten av kvalme og oppkast til mindre enn 10 prosent.

Profylakse

Generelle tiltak: Legemiddelprofylakse bør brukes ved en eller flere risikofaktorer for postoperativ kvalme (se ovenfor). Angstdempende premedikasjon kan hjelpe. Total intravenøs anestesi (TIVA) med propofol gir sjeldnere postoperativ kvalme enn inhalasjonsanestesi. Hvis man kan unngå bruk av nevromuskulær blokade, er det ikke behov for neostigmin, som er assosiert med økt forekomst av postoperativ kvalme. God postoperativ analgesi og hydrering er viktig.
Legemiddelprofylakse:
1. Serotoninantagonister (5-HT₃-antagonister) (granisetron, ondansetron og tropisetron) har få bivirkninger. Disse gis mot slutten av anestesien. Ondansetron 4 mg i.v. ansees som effektiv dose.
2. Glukokortikoider (deksametason) gis tidlig i anestesiforløpet. Doseringen er 4–10 mg deksametason i.v. Deksmetason har i tillegg dokumentert effekt på postoperative smerter i høyere doser (8–16 mg).
3. Dopaminantagonister som droperidol og haloperidol som også har en sederende effekt. Droperidol doseres 0,625–1,25 mg i.v., haloperidol 0,5–1 mg i.v. Barn og unge har en høyere risiko for psykomimetiske og ekstrapyramidale bivirkninger.
4. Efedrin kan ha god antiemetisk effekt ved hypotensjon og kvalme i forbindelse med mobilisering.
5. NK-1 antagonster: Aprepitant kan brukes når kombinasjonen av øvrige ikke gir tilstrekkelig effekt.
6. Antihistaminer og antikolinergika er de mest brukte antiemetika ved reisesyke. Skopolamin som depotplaster har sent anslag, sederende og langvarig effekt. Det er dokumentert reduksjon av postoperativ kvalme ved applikasjon kvelden før operasjonen. Pga. fare for uro/hallusinasjoner hos eldre bør ikke skopolamin brukes til pasienter > 70 år.
7. Ondansetron, deksametason og droperidol reduserer risiko for postoperativ kvalme med omtrent 25 prosent hver. Kombinasjon av flere antiemetika reduserer risikoen ytterligere.

Behandling

Adekvat smertelindring er viktig for å dempe postoperativ kvalme.

Generelt: Serotoninantagonister som ondansetron, feks. 4 mg im. ev iv., er mest effektiv. Se UpToDate: Postoperative nausea and vomiting (PONV). Rescue therapy, sist oppdatert 15.05.2024.

Hvis pasienten ikke har fått profylakse: Alle legemidler som brukes til kvalmeprofylakse, kan brukes til å behandle postoperativ kvalme. I tillegg kan gis metoklopramid 10–20 mg i.v. til voksne, hos barn 0,12 mg/kg inntil 4 ganger daglig. Hos nyfødte og premature er det sett tilfeller av methemoglobinemi. En må derfor være spesielt forsiktig med å kombinere metoklopramid med prilokain (f.eks. EMLA^®-krem).

Hvis pasienten allerede har fått kvalmeprofylakse: Bruk helst legemidler fra andre grupper i denne situasjonen, da mindre effekt forventes av de som allerede er gitt.