T13.4.1.2 Nefrittisk syndrom; akutt, subakutt og kronisk

Publisert: 25.03.2021

Kort oppsummering

Symptomer/tegn: Nefrittisk syndrom = hematuri med dysmorfe røde blodlegemer og vanligvis lett til moderat proteinuri, tyder på glomerulonefritt.
Diagnostikk: Urinmikroskopi, immunologiske markører (vaskulittmarkører (ANCA, anti-GBM, ANA) poststreptokokk-antistoffer (anti-DNAseB og AST) samt komplementbestemmelse (C3/C4)). Nyrebiopsi.
Legemiddelbehandling: Antibakterielle midler ved streptokokkutløst akutt glomerulonefritt. Immunmodulerende behandling (glukokortikoider, syklofosfamid, kalsinevrinhemmere (ciklosporin/takrolimus), azatioprin, mykofenolat og rituximab) ved RPGN, ANCA- og anti-GBM-positiv glomerulonefritt samt ev. ved SLE-glomerulonefritt.
Plasmautskifting kan være aktuell behandling i akuttfasen ved tilstedeværelse av anti-GBM-antistoffer samt hos utvalgte pasienter med ANCA-antistoffer i serum.

Generelt

Nefrittisk syndrom er den typiske kliniske manifestasjonsform av glomerulonefritt med hematuri (dysmorfe erytrocytter), varierende grad av proteinuri og ev. oliguri, hypertensjon og ødemer. Den klassiske formen av akutt glomerulonefritt (poststreptokokk glomerulonefritt) kan også utløses av andre infeksjoner enn streptokokker, men er nå sjelden. Denne formen er som regel selvbegrensende, men det finnes også en fulminant form med akutt, progressivt tap av nyrefunksjonen, såkalt hurtig progredierende glomerulonefritt (rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN). I nyrebiopsi finner man halvmånedannelse i de fleste glomeruli (fibrøse skalker rundt glomeruli), derav navnet halvmånenefritt. Dette sier ikke noe om årsaken til sykdommen, men mer om aggressiviteten eller aktiviteten. Oftest debuterer imidlertid det nefrittiske bildet langsommere, gjerne over flere år, med lettere tegn på svekket nyrefunksjon. Alle typer akutt eller subakutt glomerulonefritt kan gå over i kroniske former, eller glomerulonefritten kan debutere som en kronisk sykdom, f.eks. som et tilfeldig urinfunn eller nedsatt nyrefunksjon.

Etiologi, patogenese

Akutt glomerulonefritt kan utløses av streptokokkinfeksjon eller annen infeksjon, bakteriell eller viral. Skaden kan skyldes immunkompleksdannelse i glomeruli eller nedslag av sirkulerende immunkomplekser. Dette kan sees både ved primære glomerulonefritter og ved systemsykdom som SLE med positive sirkulerende antinukleære antistoffer. Glomerulonefritten kan også i sjeldne tilfeller være forårsaket av antistoffer som er rettet mot basalmembranen (anti-GBM-nefritt), sistnevnte kan også angripe lungene med lungeblødninger – såkalt Goodpasture syndrom. Det finnes også glomerulonefritter uten immunnedslag. Man finner da i de fleste tilfeller sirkulerende antistoffer mot cytoplasmabestanddeler i nøytrofile granulocytter (ANCA-positivitet). ANCA-positive vaskulitter kan deles inn i tre heterogene syndromer: Granulomatose med polyangitt (GPA, tidligere Wegeners granulomatose), mikroskopisk polyangitt (MPA) og eosinofil granulomatose med polyangitt (EPGA, tidligere Churg-Strauss syndrom).
Det er klinisk svært viktig å karakterisere glomerulonefrittene ved hjelp av immunologiske markører i serum da dette kan ha betydning for valg av behandling. Nyere studier tyder på at klassifisering av ANCA-positive vaskulitter ut fra ANCA serotype (MPO eller PR3) er mer klinisk relevant med tanke på prognose og sannsynligvis også behandling, enn den tradisjonelle kliniske klassifiseringen. I tillegg til immunologiske og serologiske prøver er nyrebiopsi viktig for å stille riktig diagnose fordi behandlingen varierer betydelig. Rask remisjon sees bare unntaksvis ved akutt glomerulonefritt.

Differensialdiagnose

Nephropatia epidemica er en akutt viral interstitiell nefritt som klinisk kan ligne på glomerulonefritt. Diagnosen stilles på grunnlag av kliniske funn og forekomst av nephropatia epidemica-antistoff. Nephropatia epidemica har god prognose og resulterer sjelden i behov for dialysebehandling eller utvikling av kronisk nyresykdom.

Behandling

Antibakterielle midler anbefales ved streptokokkutløst akutt glomerulonefritt. Slik behandling skal gjentas ved ny infeksjon de første 1–2 år.
Immunmodulerende behandling. Ved RPGN, ved ANCA- og anti-GBM-positiv glomerulonefritt, ved de alvorligste typene av SLE-glomerulonefritt og i mange tilfeller av nefrotisk syndrom (se T13 Nefrotisk syndrom) er immunmodulerende behandling indisert:
- Glukokortikoider er basisbehandling. Prednisolon 1 mg/kg kroppsvekt/dag inntil 4 uker, alternativt intravenøst metylprednisolon som pulsbehandling 0,5–1 g/dag i 3(–5) dager, deretter prednisolon i 3–4 uker, med avtrapping med 10 mg i uken ned til 30 mg, deretter avtrapping til lavest mulig effektive vedlikeholdsdose. Man bør vurdere behov for profylakse mot beintap og ulcus ved oppstart av behandling.
- I tillegg til prednisolon brukes som oftest syklofosfamid som intravenøs pulsbehandling, 0,8–1,5 g (70 kg) hver 3.–6. uke, alternativt peroral behandling med 2 mg/kg/dag. Azatioprin 2 mg/kg/dag eller mykofenolat 1–2 g/dag kan i visse tilfeller brukes i stedet for syklofosfamid. Rituximab kan også være et behandlingsalternativ.
Behandling fortsettes vanligvis i 6–24 måneder avhengig av forløp.
Plasmautskifting kan være aktuell behandling i akuttfasen ved tilstedeværelse av anti-GBM-antistoffer, samt hos utvalgte pasienter med ANCA-antistoffer i serum.
Annen behandling:
- Hypertensjonsbehandling. Slyngediuretika (bumetanid eller furosemid) vil ofte være et naturlig førstevalg ved akutte former av glomerulonefritt med tillegg av ACE-hemmer eller angiotensin II-antagonist og i prinsippet alle andre typer antihypertensiva etter behov. ACE-hemmer og angiotensin II-antagonist må startes i lav dosering og nyrefunksjonen følges nøye. Ved kroniske glomerulonefritter er ACE-hemmer førstevalg fordi progresjonen av sykdommen retarderes (se kronisk nyresykdom T13 Nyresykdommer). Blodtrykksmål er lavere enn for pasienter med essensiell hypertensjon; ved nefrotisk syndrom er blodtrykksmålet 120/80.
- Ødembehandling, se nefrotisk syndrom T13 Nyresykdommer
- Lipidsenkende behandling er ofte indisert ved kroniske former for glomerulonefritt, særlig ved nefrotisk syndrom som ledsages av hyperlipidemi. Hyperlipidemien kan muligens også forverre sykdomsutviklingen, se nefrotisk syndrom. Behandlingsmål er de samme som gjelder generelt T13 Nyresykdommer.
- Uremibehandling iverksettes på vanlig indikasjon, se kronisk nyresykdom T13 Nyresykdommer
- Proteinrestriksjon, se T13 Nyresykdommer