Kort oppsummering

• Symptomer/tegn: Nefrittisk syndrom = hematuri med dysmorfe røde blodlegemer og vanligvis lett til moderat proteinuri, tyder på glomerulonefritt. 

• Diagnostikk: Urinmikroskopi, immunologiske markører (vaskulittmarkører (ANCA, anti-GBM, ANA) poststreptokokk-antistoffer (anti-DNAseB og AST) samt komplementbestemmelse (C3/C4)). Nyrebiopsi.

• Legemiddelbehandling: Antibakterielle midler ved streptokokkutløst akutt glomerulonefritt. Immunmodulerende behandling (glukokortikoider, syklofosfamid, kalsinevrinhemmere (ciklosporin/takrolimus), azatioprin, mykofenolat og rituximab) ved ved raskt (rapid) progredierende glomerulonefritt (RPGN), ANCA- og anti-GBM-positiv glomerulonefritt samt ev. ved SLE-glomerulonefritt. 

• Plasmautskifting kan være aktuell behandling i akuttfasen ved tilstedeværelse av anti-GBM-antistoffer samt hos utvalgte pasienter med ANCA-antistoffer i serum.

Generelt

Nefrittisk syndrom er den typiske kliniske manifestasjonsform av glomerulonefritt med hematuri (dysmorfe erytrocytter), varierende grad av proteinuri og ev. oliguri, hypertensjon og ødemer. Den klassiske formen av akutt glomerulonefritt (poststreptokokk glomerulonefritt) kan også utløses av andre infeksjoner enn streptokokker, men er nå sjelden. Denne formen er som regel selvbegrensende, men det finnes en fulminant form med akutt, progressivt tap av nyrefunksjonen, såkalt hurtig progredierende glomerulonefritt (rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN). I nyrebiopsi finner man halvmånedannelse i de fleste glomeruli (fibrøse skalker rundt glomeruli), derav navnet halvmånenefritt. Dette sier ikke noe om årsaken til sykdommen, men mer om aggressiviteten eller aktiviteten. Oftest debuterer imidlertid det nefrittiske bildet langsommere, gjerne over flere år, med lettere tegn på svekket nyrefunksjon. Alle typer akutt eller subakutt glomerulonefritt kan gå over i kroniske former, eller glomerulonefritten kan debutere som en kronisk sykdom, f.eks. som et tilfeldig urinfunn eller nedsatt nyrefunksjon.

Etiologi, patogenese

Akutt glomerulonefritt kan utløses av streptokokkinfeksjon eller annen infeksjon, bakteriell eller viral. Skaden kan skyldes immunkompleksdannelse i glomeruli eller nedslag av sirkulerende immunkomplekser. Dette kan sees både ved primære glomerulonefritter og ved systemsykdom som SLE med påvisbare sirkulerende antinukleære antistoffer. Glomerulonefritten kan i sjeldne tilfeller være forårsaket av antistoffer som er rettet mot basalmembranen (anti-GBM-nefritt), sistnevnte kan også angripe lungene med lungeblødninger – såkalt Goodpastures syndrom. 

Det finnes i tillegg glomerulonefritter uten immunnedslag. Man finner da i de fleste tilfeller sirkulerende antistoffer mot cytoplasmabestanddeler i nøytrofile granulocytter (ANCA-positivitet). ANCA-positive vaskulitter kan deles inn i tre heterogene syndromer: Granulomatose med polyangitt (GPA, tidligere Wegeners granulomatose), mikroskopisk polyangitt (MPA) og eosinofil granulomatose med polyangitt (EPGA, tidligere Churg-Strauss syndrom).

Det er klinisk svært viktig å karakterisere glomerulonefrittene ved hjelp av immunologiske markører i serum da dette kan ha betydning for valg av behandling. Nyere studier tyder på at klassifisering av ANCA-positive vaskulitter ut fra ANCA serotype (MPO eller PR3) er mer klinisk relevant med tanke på prognose og sannsynligvis også behandling, enn den tradisjonelle kliniske klassifiseringen. I tillegg til immunologiske og serologiske prøver er nyrebiopsi viktig for å stille riktig diagnose fordi behandlingen varierer betydelig. Rask remisjon sees bare unntaksvis ved akutt glomerulonefritt.

Differensialdiagnose

Nephropatia epidemica («musepest») er en akutt viral interstitiell nefritt som klinisk kan ligne påglomerulonefritt og som kan smitte fra mus til menneske via museavføring. Diagnosen stilles på grunnlag av kliniske funn og forekomst av nephropatia epidemica-antistoffi serum. Nephropatia epidemica har god prognose og resulterer sjelden i behov for dialysebehandling ellerutvikling av kronisk nyresykdom.

Behandling

• Antibakterielle midler anbefales ved streptokokkutløst akutt glomerulonefritt. Slik behandling skal gjentas ved ny infeksjon de første 1–2 år.

• Immunmodulerende behandling. Ved hurtig progressiv glomerulonefritt ANCA- og/eller anti-GBM-positiv glomerulonefritt, alvorlig SLE-glomerulonefritt og i mange tilfeller av nefrotisk syndrom (se T13.4.1.3 Nefrotisk syndrom) er immunmodulerende behandling indisert. Behandling av hurtig progressiv glomerulonefritt er en spesialistoppgave.

  Glukokortikoider er basisbehandling, dosering og nedtrapping avhenger av grunnlidelse. Profylakse mot ulcus og beinskjørhet bør gis ved langvarig prednisolonbehandling. Ved tyngre immunmodulerende behandling må forebyggende behandling mot pneumocystis jirovecii gis. Ved bruk av syklofosfamid til unge mennesker må informasjon om fertilitet gis.

ANCA assosiert glomerulonefritt: 

• Induksjonsbehandling med metylprednisolon iv 250-1000 mg iv i 3 påfølgende dager ved alvorlig sykdom. Deretter prednisolon per os, som trappes ned etter mal fra PEXIVAS studien med mål om å nå vedlikeholdsdose etter 15-19 uker, avhengig av pasientens vekt. Prednisolon kan på individuell basis vurderes seponert etter 53 uker. 

• Videre immunmodulerende induksjonsbehandling gis enten som rituksimab, 1g ved uke 0 og 2, eller i kombinasjon med lavdose syklofosfamid 500 mg/2 uker i 6 pulser, eller syklofosfamid 15 mg/kg ved uke 0 og 2. Rituksimab 375 mg/m2 per uke i 4 uker regnes som likeverdig med rituksimab 1g +1g med 2 ukers mellomrom, som er det vanligste induksjonsregimet i Norge.

• Kombinasjonsbehandling øker risiko for infeksjon. Ved bruk av syklofosfamid må dosereduksjon gjøres ved alder > 60 år og/eller eGFR < 30 ml/min/1,73m².

• Etter induksjon gis vanligvis vedlikeholdsbehandling i 2 -5 år, avhengig av alvorlighetsgrad av sykdom, residiv og antistoff status. Rituksimab 500 mg iv hver 6. mnd gir signifikant færre residiv enn vedlikeholdsbehandling med azathioprin 2-2,5 mg/kg per dag.

• Plasmaferese kan være aktuelt hos spesielt utvalgte pasienter med ANCA assosiert sykdom.

• Avacopan 30 mg per os 2 ganger daglig kan være et steroidsparende alternativ i kombinasjon med enten rituksimab eller syklofosfamid hos pasienter med alvorlig nyreaffeksjon og stor bivirkningsbyrde av prednisolon. Behandling bør ikke vare mer enn 1 år. 

Samtidig ANCA og anti-GBM positivitet: Skal behandles som anti-GBM nefritt.

Lupus nefritt, SLE: 

• Hydroksyklorokin anbefales til alle klasser lupusnefritt. Videre immunmodulerende behandling er avhengig av klasse lupusnefritt.

• Glukokortikoider: Induksjonsbehandling med prednisolon 0,3-0,5 mg/kg (maks dose 40 mg/døgn) i 2 uker per os, eventuelt metylprednisolon 125-500 mg iv i 3 påfølgende dager. Ved svært alvorlig sykdom kan metylprednisolon 1000 mg iv i 3 påfølgende dager vurderes. Prednisolon tappes ned med 5 mg hver 14. dag inntil prednisolon 10 mg/dag, deretter nedtrapping med 2,5 mg hver 14. dag inntil prednisolon 5 mg/dag. Vedlikeholdsbehandling er 5 mg/dag i 3-4 mnd. 

• Mykofenolat mofetil er vanligvis førstevalg for videre immunmodulerende behandling, 2-3 gram per døgn. 

• Syklofosfamid iv 500 mg hver 2. uke, 6 infusjoner (3 mnd) kan også brukes. 

• Ved svært aktiv lupusnefritt kan kombinasjon av mykofenolat mofetil og kalsinevrinhemmer være aktuelt

• Belimumab kan vurderes både i induksjons- og vedlikeholdsbehandling i særlige tilfeller. Kombinasjonsbehandling krever særlig årvåkenhet med tanke på infeksjonsfare og leukopeni.

anti-GBM (glomerulær basalmembran) nefritt (Goodpastures syndrom): 

• Ved akutt anti-GBM nefritt er plasmaferese indisert. Målet er å fjerne sirkulerende antistoff i påvente av at immunmodulerende behandling skal stoppe antistoffproduksjon. Det gis vanligvis plasmaferese inntil anti-GBM ikke lenger er målbart, vanligvis rundt 14 dager. 

• Induksjonsbehandling med metylprednisolon 500-1000 mg iv i 3 påfølgende dager, deretter prednisolon 1 mg/kg, maksimalt 80 mg per dag. Trappes ned til 20 mg/dag i løpet av de første 6 ukene, til null ved 6 måneder. 

• Videre immunmodulerende behandling med syklofosfamid 2 mg/kg/dag per os, dosen må vurderes redusert med 25 % hos de over 60 år og/eller skrøpelige pasienter. Behandlingslengde er primært 3 måneder.

• Annen behandling:

  • Hypertensjonsbehandling. Slyngediuretika (bumetanid eller furosemid) er et naturlig førstevalg ved akutte former av glomerulonefritt med tillegg av ACE-hemmer eller angiotensin II-antagonist og i prinsippet alle andre typer antihypertensiva etter behov. ACE-hemmer og angiotensin II-antagonist må startes i lav dosering og nyrefunksjonen samt kaliumverdier må følges nøye. Ved kroniske glomerulonefritter er ACE-hemmer/angiotensin II-antagonist førstevalg fordi progresjonen av sykdommen forsinkes (se kronisk nyresykdom (se T13.4.3 Kronisk nyresykdom). Blodtrykksmål er lavere enn for pasienter med essensiell hypertensjon; ; i de fleste tilfeller ønskes blodtrykk < 130/80, ved nefrotisk proteinuri < 120/80.

  • Ødembehandling, se T13.4.1.3 Nefrotisk syndrom

  • Lipidsenkende behandling er ofte indisert ved kroniske former for glomerulonefritt, særlig ved nefrotisk syndrom som ledsages av hyperlipidemi. Hyperlipidemi kan muligens også forverre sykdomsutviklingen, se nefrotisk syndrom. Behandlingsmål er de samme som gjelder generelt T13.4.1.3 Nefrotisk syndrom Behandling.

  • Uremibehandling iverksettes på vanlig indikasjon, se T13.4.3 Kronisk nyresykdom

  • Proteinrestriksjon, se T13.4.1.3 Nefrotisk syndrom Behandling

Kilder

Revmatologi (NRF), ANCA assosierte vaskulitter, https://metodebok.no/emne/KdSBTSCg, utgiver: Revmatologisk forening, sist oppdatert 22.05.2025 

Floege, Juergen, et al. "KDIGO 2024 clinical practice guideline for the management of antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)–associated vasculitis." Kidney International 105.3 (2024): S71-S116. (KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis) 

Walsh, Michael, et al. "Plasma exchange and glucocorticoid dosing in the treatment of anti-neutrophil cytoplasm antibody associated vasculitis (PEXIVAS): protocol for a randomized controlled trial." Trials 14.1 (2013): 73. 

Revmatologi (NRF) SLE, https://metodebok.no/emne/wKtNKyqB, utgiver: Revmatologisk forening, sist oppdatert 21.01.2025 

Rovin, Brad H., et al. "KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the management of LUPUS NEPHRITIS." Kidney International 105.1 (2024): S1-S69. (KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the management of LUPUS NEPHRITIS) 

Rovin, Brad H., et al. "KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases." Kidney international 100.4 (2021): S1-S276. (KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases) 

UpToDate, anti-GBM (Goodpasture) disease: Treatment and prognosis, Andre A kaplan, Gerald B Appel. Charles D Pusey, (Anti-GBM (Goodpasture) disease: Treatment and prognosis - UpToDate)