T13.4.1.3 Nefrotisk syndrom

Publisert: 25.03.2021

Sist endret: 15.03.2022

Kort oppsummering

Symptomer/tegn: Nefrotisk syndrom (alias nefrose)= proteinuri > 3,5 g/døgn, eller U-PKR > 300 mg/mmol, s-albumin < 30 g/l samt ødemer. Ofte hyperlipidemi.
Legemiddelbehandling: Ødembehandling:Slyngediuretika, ev. tillegg av andre diuretika. Antiproteinurisk behandling:ACE-hemmer (angiotensin-II-antagonist). Ev. kombinasjon med NSAID. Hypertensjon: Måltrykk < 120/80. Hyperlipidemi: Statin. Trombosetendens/kraftig diuretisk behandling: Profylaktisk antikoagulasjon. Systemsykdommer: Immunmodulerende behandling (prednisolon, ev. syklofosfamid, rituximab, mykofenolat).

Generelt

Nefrotisk syndrom er en noe mindre vanlig klinisk manifestasjonsform av glomerulonefritt enn et nefrittisk syndrom, men kan også skyldes andre nyresykdommer med glomerulusskade. Syndromet består av nefrotisk proteinuri (> 3,5 g/døgn), hypoalbuminemi (< 30 g/l) samt ødemer. Vanligvis finnes også hyperlipidemi. Det primære er den store lekkasjen av proteiner i glomeruli. Et nefrotisk syndrom tilsier at det foreligger en glomerulær skade, noe som ikke nødvendigvis er tilfelle ved en lavgradig proteinuri.

Etiologi, patogenese

Nefrotisk syndrom er hyppigst forårsaket av glomerulonefritt, men kan også skyldes glomerulusskade pga. diabetes, hypertensjon eller avleiringssykdom som f.eks. amyloidose. Hos barn foreligger nesten alltid en godartet minimal change-glomerulonefritt. Fokal segmental glomerulosklerose og membranøs glomerulonefritt er vanlige årsaker til nefrotisk syndrom hos voksne, mens minimal change-glomerulonefritt er vanligste årsak hos barn og unge voksne.

Behandling

Behandlingen kan være rettet mot grunnsykdommen eller den kan være symptomatisk.

Behandling mot grunnsykdommen
Ved systemsykdommer med glomerulonefritt, f.eks. SLE, og ved primære glomerulonefritter er immunmodulerende behandling ofte indisert. Indikasjonen avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen som kan vurderes ut fra det kliniske forløp, graden av nyrefunksjonsnedsettelse og proteinuri, serologiske markører og ev. biopsifunn. Primærbehandling er prednisolon 1 mg/kg/dag som skal prøves i minst 3–6 måneder før man kan kalle sykdommen glukokortikoidresistent. Ved effekt av prednisolon startes nedtrapping etter 3–4 måneders behandling med sikte på å seponere etter ytterligere 6 måneder. Ved glukokortikoidresistens vil ciklosporin eller syklofosfamid ofte være neste alternativ. Unntaket er ANCA-positive glomerulonefritter hvor syklofosfamid eller rituximab oftest vil være første behandlingsalternativ sammen med eller etter glukokortikoider.
Ved SLE-nefritt er primærbehandlingen glukokortikoider i kombinasjon med syklofosfamid eller mykofenolat.
Symptomatisk behandling
- Ødembehandling. Diuretika brukes mot ødemer som kan bli monstrøse ved denne sykdommen. Mest effektivt er slyngediuretika som furosemid og bumetanid. Intravenøs behandling kan være nødvendig ved svær væskeretensjon. Det kan også være nødvendig å legge til andre typer diuretika, f.eks. tiazider og kaliumsparende diuretika som amilorid eller spironolakton. Væskerestriksjon kan være nødvendig, særlig ved samtidig hyponatremi som kan oppstå ved kombinasjonsbehandling med ulike diuretika. Saltfattig kost er også å anbefale.
- Antiproteinurisk behandling. Det er ønskelig å redusere proteinurien da det er mye som tyder på at proteinlekkasjen i seg selv er skadelig for nyrene. Målsetningen er å redusere proteinuri til under 1 g/døgn eller med minst 50–60 % ved nefrotisk syndrom. Første behandlingsalternativ er ACE-hemmer som kan redusere proteinurien med 30–50 %, selv når det ikke foreligger hypertensjon. Angiotensin II-reseptorantagonister har tilsvarende effekt. Proteinrestriksjon anbefales vanligvis ikke ved nefrotisk syndrom pga. de betydelige proteintapene i urin.
- Hypertensjon bør behandles meget aggressivt for å nå et måltrykk som er under 120–130/80 mm Hg.
- Ved hyperlipidemi kan statiner brukes med god effekt på hyperkolesterolemien. Hyperlipidemien går imidlertid oftest tilbake når det nefrotiske syndromet er reversert.
- Ved trombosetendens eller kraftig diuretisk behandling kan profylaktisk antikoagulasjonsbehandling være indisert. Gevinsten ved tromboseprofylakse må veies mot risikoen for alvorlige blødningskomplikasjoner. Følgende pasientgrupper bør få tromboseprofylakse:
  - Pasienter med annen indikasjon for antikoagulasjon som atrieflimmer, alvorlig hjertesvikt, forlenget immobilisering, genetisk trombofili, sykelig overvekt, tidligere idiopatisk tromboembolisme m.m.
  - S-albumin < 20 g/l og lav til moderat blødningsrisiko
  - Pasienter med membranøs nefropati:
    - s-albumin < 30 g/l og lav blødningsrisiko
    - s-albumin < 20 g/l og intermediær blødningsrisiko
- Påvist trombose behandles med lavmolekylært heparin etterfulgt av warfarin så lenge det nefrotiske syndromet persisterer. Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å anbefale rutinemessig bruk av DOAK fremfor warfarin ved nefrotisk syndrom.