Kort oppsummering

• Symptomer/tegn: Nefrotisk syndrom (nefrose) = proteinuri > 3,5 g/døgn, eller U-PKR > 300 mg/mmol, s-albumin < 30 g/l samt ødemer. Ofte også hyperlipidemi.

• Legemiddelbehandling:

  • Ødembehandling:Slyngediuretika, ev. tillegg av andre diuretika.

  • Antiproteinurisk behandling: ACE-hemmer eller angiotensin-II-antagonist, SGLT-2 hemmer, evt ikke-selektive mineralkortikoidreseptorantagonister (finerenon).

  • Hypertensjon: Måltrykk < 120/80.

  • Hyperlipidemi:Statin. 

  • Trombosetendens/kraftig diuretisk behandling: Profylaktisk antikoagulasjon.

  • Systemsykdommer: Immunmodulerende behandling (prednisolon, ev. syklofosfamid, rituximab, mykofenolat).

Generelt

Nefrotisk syndrom er en noe mindre vanlig klinisk manifestasjonsform av glomerulonefritt enn et nefrittisk syndrom, men kan også skyldes andre nyresykdommer med glomerulusskade. Syndromet består av nefrotisk proteinuri (> 3,5 g/døgn), hypoalbuminemi (< 30 g/l) og ødemer. Vanligvis også hyperlipidemi. Det primære er den store lekkasjen av proteiner i glomeruli. Et nefrotisk syndrom tilsier at det foreligger en glomerulær skade, noe som ikke nødvendigvis er tilfelle ved en lavgradig proteinuri.

Etiologi, patogenese

Nefrotisk syndrom er hyppigst forårsaket av glomerulonefritt, men kan også skyldes glomerulusskade pga. diabetes, hypertensjon eller avleiringssykdom som f.eks. amyloidose.. Fokal segmental glomerulosklerose og membranøs glomerulonefritt er vanlige årsaker til nefrotisk syndrom hos voksne, mens minimal change-glomerulonefritt er vanligste årsak hos barn og unge voksne.

Behandling

Behandlingen kan være rettet mot grunnsykdommen eller den kan være symptomatisk.

• Behandling mot grunnsykdommen 
  Ved systemsykdommer med glomerulonefritt, f.eks. SLE, og ved primære glomerulonefritter er immunmodulerende behandling ofte indisert. Indikasjonen avhenger av alvorlighetsgraden av sykdommen som kan vurderes ut fra det kliniske forløp, graden av nyrefunksjonsnedsettelse og proteinuri, serologiske markører og ev. biopsifunn. 

  Primærbehandling av nefrotisk syndrom forårsaket av minimal change disease er prednisolon 1mg/kg inntil 80 mg daglig. Nedtrapping startes 1-2 uker etter oppnådd komplett remisjon, med total behandlingslengde på 16-20 uker. Ved glukokortikoidresistens kan kalsinevrinhemmere, mykofenolat mofetil, rituksimab eller syklofosfamid være behandlingsalternativ. ANCA positive glomerulonefritter skal behandles med rituksimab eller syklofosfamid ikombinasjon med glukokortikoider. Ved SLE nefritt er primærbehandling glukokortikoider i kombinasjon med mykofenolat mofetil eller syklofosfamid. Nefrotisk syndrom forårsaket av amyloidose skal ikke behandles med glukokortikoider og pasienten skal henvises for hematologisk utredning/behandling.

• Symptomatisk behandling

  • Ødembehandling. Diuretika brukes mot ødemer som kan bli monstrøse ved denne sykdommen. Mest effektivt er slyngediuretika som furosemid og bumetanid. Intravenøs behandling kan være nødvendig ved svær væskeretensjon da ødem i tarm kan redusere opptaket av tabletter. Det kan også være nødvendig å legge til andre typer diuretika, f.eks.metolazon og kaliumsparende diuretika som amilorid eller spironolakton. Ved moderat nedsatt nyrefunksjon vil tradisjonelle tiazider som hydroklortiazid ha lite diuretisk effekt i normale doser. Væskerestriksjon kan være nødvendig, særlig ved samtidig hyponatremi som kan oppstå ved kombinasjonsbehandling med ulike diuretika. Saltfattig kost er også å anbefale.

  • Antiproteinurisk behandling. Det er ønskelig å redusere proteinurien da det er mye som tyder på at proteinlekkasjen i seg selv er skadelig for nyrene. Målsetningen er å redusere proteinuri til under 1 g/døgn eller med minst 50–60 % ved nefrotisk syndrom. Første behandlingsalternativ er ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorantagonister som begge kan redusere proteinurien med 30–50 %, selv når det ikke foreligger hypertensjon. SGLT-2 hemmer anbefales også til de aller fleste og ikke-steroide mineralkortikoid reseptor antagonister (finerenon) kan gi ytterligere anti-proteinurisk effekt. Proteinrestriksjon anbefales vanligvis ikke ved nefrotisk syndrom pga. de betydelige proteintapene i urin.

  • Hypertensjon bør behandles meget aggressivt for å nå et måltrykk som er under 120–130/80 mm Hg.

  • Ved hyperlipidemi kan statiner brukes med god effekt på hyperkolesterolemien. Hyperlipidemien går imidlertid oftest tilbake når det nefrotiske syndromet er reversert.

  • Ved trombosetendens eller kraftig diuretisk behandling kan profylaktisk antikoagulasjonsbehandling være indisert. Gevinsten ved tromboseprofylakse må veies mot risikoen for alvorlige blødningskomplikasjoner. Følgende pasientgrupper bør få tromboseprofylakse:

    • Pasienter med annen indikasjon for antikoagulasjon som atrieflimmer, alvorlig hjertesvikt, forlenget immobilisering, genetisk trombofili, sykelig overvekt, tidligere idiopatisk tromboembolisme m.m.

    • S-albumin < 20 g/l og lav til moderat blødningsrisiko

    • Pasienter med membranøs nefropati:

      • s-albumin < 30 g/l og lav blødningsrisiko

      • s-albumin < 20 g/l og intermediær blødningsrisiko

  • Påvist trombose behandles med lavmolekylært heparin etterfulgt av warfarin så lenge det nefrotiske syndromet persisterer. Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å anbefale rutinemessig bruk av DOAK fremfor warfarin ved nefrotisk syndrom.

Aktuelle nettressurser – barn

• Akuttveileder pediatri 10.4 Nefrotisk syndrom. Sist faglig oppdatert 21.04.2024.